1、晕厥与迷走神经功能紊乱,为何将晕厥与迷走神经功能紊乱放在一起讲解？,前 言,前 言,晕厥中相当多的病例与迷走神经有关,迷走神经功能紊乱可表现为多个系统功能失调,常见而又普遍认识不足,定义,晕厥在清醒和自主体位状态下，由于急性脑缺血而突然发生的短暂意识丧失、肌张力消失伴摔倒的临床综合征。有时伴上肢的短促阵挛。,接近晕厥亦称晕厥前兆，病人出现头晕、视觉听觉异常、恶心、出汗、站立不稳、接近意识丧失者。,鉴别诊断,眩晕发作,癫痫失神发作,昏迷、持续性意识完全丧失,癔病性发作昏倒,发作性睡病时的猝倒症,椎基底动脉缺血所致的跌倒发作,晕厥的病因学分类,心律失常：室性心律失常（VT、VF）病窦综合征房室传导
2、阻滞（间歇性）室上性心律失常（PSVT、AF）,肺动脉栓塞二尖瓣脱垂心肌梗死主动脉瓣狭窄心房粘液瘤心包填塞起搏综合征,心源性晕厥,颈动脉窦综合征,脑血管性,血管抑制性、直立性,与生理动作相关性,药物性,胃肠出血,低血糖,神经痛,偏头痛,非心源性晕厥,病史,体 检,实验室检查,晕厥病因诊断步骤,病史：诱因、发作时体位、先兆症状、药物史、心脏病史。,病 史,体检： 测卧、直立位血压：停相关药物5个半衰期，卧位5分钟，测定由卧位站立后半分钟、1、2、3、4、5分钟血压及心率。,直立性低血压：直立后收缩压下降30mmHg或出现晕厥。,直立性心动过速：直立后心率增加25次/分。,重点查心血管系统及神经系
3、统,体 格 检 查,颈动脉窦按摩：怀疑颈动脉窦综合征（CAM）时进行,体 格 检 查,结果判断：,心脏抑制型,血管抑制型,脑 型,CAM时心率下降10次/分或窦停2秒,SBP和/或DBP下降10mmHg,体 格 检 查,心电图,胸片,心超,HOLTER,运动试验,直立倾斜试验,电生理,生化检查,脑电图,心室晚电位,实验室检查,自主神经功能障碍性晕厥,特发性直立性低血压：又称原发性自主神经功能衰竭（PAF）。中年发病，站立时血压下降，卧位血压正常甚至高血压。站立时头昏、眼花、甚至晕厥，心率无变化，多伴膀胱功能障碍、泌汗功能障碍等迷走功能不全。,自主神经功能障碍性晕厥,主要病变为周围节后自主神经元
4、变性，去甲肾在卧位时减少，直立时不能相应增加。,1,自主神经功能障碍性晕厥,急性自主神经功能障碍：少见，大多为年青人，为自体免疫性疾病，直立性低血压显著（不能坐位）,2,4 体位性直立性心动过速综合征,5,家族性自主神经功能失调症：少见，常染色体隐性遗传，先天性功能异常。,血管迷走性晕厥 Vaso-vagal Syncope（VVS）,概 念,是最常见的晕厥，约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性的、短暂的低血压和心动过缓有关，故又称神经心脏性晕厥。,特 点,发作间歇无症状及体征,多见于女性,发作时意识丧失（小于1分钟）、肢体软瘫、冷汗、血压下降,多有先兆症状,晕厥发生于立位或坐位,
5、血管迷走性晕厥的临床类型,心脏抑制型（CIS）,晕厥伴心率下降20和/或心脏停搏3秒,混合型 （VVS）,临 床类 型,血管减压型（VDS）,晕厥伴SBP70mmHg和/或DBP50mHg和/平均压下降25,发 病 机 制（神经机制）,神经机制 迷走神经张力增高，交感神经张力降低。包括中枢型神经通路和外周型神经通道。,中枢型神经通路,情绪波动、剧痛、见血等刺激通过该通路致VVS,心室收缩，刺激心室机械受体（C纤维）,神经冲动至脑干，误认为是高血压状态，致交感神经张力矛盾性降低。,周围血管扩张，心率 ,周围型神经通路,发 病 机 制（血管扩张机制）,晕厥前 去甲肾积聚晕厥时 去甲肾（） 肾上腺素
6、受体血管扩张 迷走神经乙酰胆碱NO血管扩张,诊 断,临床表现典型、晕厥先兆、无器质性心脏病者,不典型者 可进行直立倾斜试验 要求停药、空腹、静脉补液、同步心电图、血压 仰卧10分钟，测基础血压、心电图、迅速倾斜70，观察血压、心率变化，直至出现晕厥或时程达45分钟，改卧位 药物激发：异丙肾35ug/min，硝酸甘油,阳性标准,出现晕厥晕厥前症状（眩晕、恶心、大汗）同时伴有以下条件1、低血压（SBP70mmHg和/或DBP 50mmHg，或平均压下降25）2、严重窦缓（HR50次/分，HR下降20或心脏停搏3秒）,诊 断,16.3,sec,1 sec,治 疗,盐皮质激素，肾对钠的再吸收增多，也影
7、响受体敏感性。副作用为高血压、周围水肿、低钾、抑郁。,通过负性肌力作用及对交感或儿茶酚胺的抑制，减弱对心脏机械感受器C纤维的刺激。症状改善率70，副作用为乏力、心动过缓、AVB。,选择性受体激动剂，作用是增加周围血管阻力。效佳。无明显副作用。,受体阻滞剂,氟氢可的松,Midodrine,治 疗,竞争性阻断M胆碱受体，减轻迷走神经张力，可改善VVS症状。,5HT重吸收阻滞剂，5HT在VVS时的低血压和心动过缓发作中发挥很大作用。有效，但更多用于抗抑郁。副作用是焦虑、失眠、倦怠。,适用于频发晕厥，伴显著心动过缓或心脏停搏，对药物治疗反应不好的病人。,帕罗西汀,抗胆碱能药物,起搏治疗,咳嗽性晕厥,排
8、尿性晕厥,吞咽性晕厥,排便性晕厥,Valsalva动作,生理反射性晕厥,植物神经调节障碍,是个别器官或整个器官系统的调节异常，但不能证实有组织学上的破坏，其特点是与个人的反应状态、与周围环境、个性有密切关系。在诊断与治疗上要考虑精神、躯体的状况和周围环境的影响。,概 述,流行病学特点,主要波及青年人及中年人,男：女1：2,住院和门诊病人中大约2030完全或部分属于植物神经调节障碍,分 类,第 I 类,1、低血压性调节障碍 体位性低血压 2、高血压性调节障碍 3、调节障碍危象 迷走血管性晕厥 精神无力性晕厥（见血等） 4、交感血管性危象,分 类, 神经质性呼吸综合征, 过动力性心脏综合征, 心区
9、不适感（心痛）, 头痛 偏头痛 血管运动性头痛, 功能性胃肠功能障碍,VII全身性精神躯体综合征的植物神经调节障碍,高血压性调节障碍,交感神经血管性危象,2.尿内儿茶酚胺不增多。,神经质性呼吸综合征,即过度换气综合征，除外气胸等疾病。 病因：主要是因空气不足感和被迫进行深而快的呼吸，伴胸部紧缩感，胸痛（似心绞痛）。 机制：过度换气呼碱脑血流量下降头晕，记忆力下降，意识丧失。 措施：呼吸由胸式呼吸改为腹式呼吸，抗焦虑。,高动力性心脏综合征,现在称受体功能亢进，除外甲亢。表现为持续的心动过速、工作能力下降、心搏量增加。,治疗：受体阻滞剂，抗焦虑。,心前区不适感（心痛）,调节障碍有心脏感觉和局部疼痛
10、。疼痛来自心房和心室的本体感受器装置。可有窦速、窦不齐、期外收缩、房速、房颤。往往诊断为心绞痛或心脏神经官能症。相关检查。心理治疗，抗焦虑。,血 管 性 头 痛,疼痛期,水肿期,脑动脉扩张，血管壁疼痛感受器产生跳痛,毛细血管渗透性增加水肿持续钝痛,偏头痛分为三期,精神因素 5HT,血 管 性 头 痛,血管运动神经性头痛与真正的偏头痛一样是血管的不稳定性引起，不同的是部 位不局限。诱发因素是气象的影响。没有前驱症状，缓慢。,治疗：甘露醇、阿司匹林、西比灵。,植物神经张力失调的胃肠型,功 能 性 胃 病,功 能 性 肠 病,功 能 性 胃 病,消化专业称“功能性消化不良”，除外器质性病变。好发与年
11、青人，症状可似胃炎，或似溃疡病。分泌过多/盐酸过多、胃张力增高、运动过多，而无组织形态学的炎性现象。性格特点。治疗：对症治疗、抗焦虑、阿托品。,功 能 性 肠 病,消化专业称IBS胃肠病学文献，约占肠道疾患的50。除外炎症性肠病（溃疡性结肠炎和Crohn病）及恶性病变。,女性多见，同时多有一般神经官能性障碍、睡眠障碍、易激惹、神经质。,腹痛、腹泻（多与受凉有关），稀、粘液便。内镜下可见粘膜充血。X光肠道痉挛，无充盈缺损。,治疗：抗焦虑、钙拮抗剂、对症治疗。,结 言,植物神经张力不全范围内有许多疾病症状不能进一步专科化，即不能将它们作为某一个器官或某一个系统的功能失调来进行分类。这些一般性的综合征多数发生在精神社会负担和/或内在的矛盾处境基础上。,谢谢！再见！,谢谢大家！,椎基底动脉缺血所致的跌倒发作：表现为发作性跌倒，时间短，多于立位活动时发生，多见于中老年人及高血压患者。,眩晕发作：可为短暂发作性，如持续数秒至数分钟，偶可见跌倒。主要特点是发作时意识清楚，以视物旋转或晃动多见，可伴眼球震颤。,癔病性发作昏倒：发生时并非完全意识丧失，而是处于朦胧状态，持续时间较长，多有诱因。,癫痫失神发作：意识短暂中断，约315秒，突发突止，呼之不应，可伴眼震或上肢颤抖，反复发作，脑电图特征性3HZ棘慢波组合。过去称为癫痫小发作。,
