1、,一例青年患者卒中的诊治及体会扶风县人民医院神经内科 樊小军 2017.6.10,患者资料,主诉：患者女性，42岁，以“突发言语不能伴右侧肢体活动无力2小时”之代诉于2016年6月8日8:30分入院。 现病史：2小时前患者起床活动时突然出现言语不能，表现为理解障碍，不能应答，伴有右侧肢体活动无力，站立行走困难，继之意识恍惚，跌倒在地，无呕吐及肢体抽搐，急来我院。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史。,查体：T:36.7 P:58次/分 R:20次/分 BP:左上肢血压：128/78mmHg，右上肢血压：132/80mmHg，大内科查体未见明显异常，神经系统查体：昏睡状态，烦躁不
2、安，完全性混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双眼直接、间接对光反应灵敏，眼球无凝视，右鼻唇沟变浅，张口伸舌不合作，右侧肢体肌张力减低，腱反射（+），右 侧肢体对疼痛刺激无回避反应，左侧肢体疼痛刺激可活动，感觉检查不配合，右侧Babinskin阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NTHSS评分）21分。,入院时头颅CT平扫,诊断分析,1.定位诊断：定位在左侧大脑中动脉，多考虑左侧大脑中动脉主干供血区病变。 2.定性诊断：患者活动中起病，迅速达到高峰，主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能局灶性缺损症状和体征，持续不能缓解，并伴有嗜睡等全脑症状，发病2小时行头颅CT检查未见高密度出血影
3、，故急性脑梗死诊断明确。,3.病因诊断： 患者青年女性，既往体健，无高血压、糖尿病、脂蛋白代谢紊乱，吸烟等动脉粥样硬化危险因素，大动脉粥样硬化性病变支持点不多，有待行头颅MRA、CTA或DSA等检查明确；患者无风心病、先心病、冠心病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等病史，心源性卒中支持点不多，待行动态心电图、心脏彩超等进一步检查；患者起病急骤，症状很快达高峰，考虑为原因不明的栓塞性卒中，发病机制多考虑动脉-动脉源栓塞或心源性栓塞，栓子来源暂不明确。,治疗策略,1.静脉溶栓： 患者脑梗死诊断明确，年龄42岁，发病2 小时，NIHSS评分21分，急查随机血糖： 5.8mmol/L，血小板：179*
4、109/L，APTT：27.4秒，INR:1.3，头颅CT排除脑出血，无早期大面积脑梗死影像学改变，符合静脉溶栓适应症，无禁忌症，家属签署知情同意书。,给予重组人纤溶酶原激酶衍生物（rPA，商品名：瑞通立）静脉溶栓治疗：生理盐水40ml +瑞通立18mg独立静脉通路泵入，3ml/分钟，半小时后患者症状无明显改善，相同方法重复给药1次。溶栓过程顺利，患者无出血、水肿等并发症，溶栓治疗结束30min后患者病情好转，呼唤可睁眼，右侧肢体刺激可活动， NIHSS评分11分，无明显皮下及牙龈出血。溶栓治疗24小时后，患者神志清醒，不全性混合性失语，右侧肢体肌力3+级，NIHSS评分8分。,治疗策略,2.
5、抗栓： 患者溶栓24小时后复查头颅CT示：左侧基底节区，侧脑室旁，颞顶叶脑梗死，中线结构无偏移，无出血，给予阿司匹林肠溶片300mg/次，1次/日 ，抗血小板聚集治疗，1周后改为100mg，1次/日。,溶栓治疗24小时头颅CT平扫,3.降脂： 患者缺血性卒中，LDL-C：2.68mmol/L,按血脂分层管理考虑为高危，给予立普妥 40mg 强化降脂，1次/日，控制血脂LDL-C1.8mmol/L。,4.其他治疗： 给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注，依达拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷胆碱营养脑细胞，血栓通改善循环等治疗。,治疗效果,患者共住院14日，出院时神志清，不全性混合性失语，右侧轻度中枢性面
6、舌瘫，四肢肌力5级，NIHSS评分4分，复查头颅MRI示左侧外囊、尾状核脑梗死。,经胸心脏彩超检查-颈部血管彩超检查,随访,2016-6-28 宝鸡市中医医院行TCD发泡试验示，左侧大脑中动脉血流信号，注射激荡盐水行Vasalva试验后10秒钟内，监测到大量微栓子信号。经食管心脏超声示：卵圆孔未闭，余心室结构及各心腔大小未见异常，左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常，彩色血流示：卵圆孔水平左向右分流。,TCD发泡试验-经食管心脏彩超检查,2016-10-25在宝鸡市中医院行卵圆孔封堵术。 近期随访，患者未再发作缺血性卒中或TIA,现神志清，不全性运动性失语，四肢肌力正常，活动自如。,总结及体会,
7、本例患者为年轻女性，急性脑梗死入院，行超早期静脉溶栓治疗，效果显著。 患者为典型的青年性卒中，入院后相关检查不支持血管畸形，感染、自身免疫性疾病、凝血机能亢进，为排除少见的心源性血栓，明确患者脑梗死病因，经TCD发泡试验及经食管心脏超声检查，诊断为先天性心脏病，卵圆孔未闭，考虑患者此次发病可能系下肢或盆腔静脉血栓，在右心房压力升高的情况下，通过未闭的卵圆孔，进入左心系统，造成大循环的动脉栓塞，发生急性缺血性卒中，病因诊断应为心源性栓塞。,对于心源性栓塞，静脉溶栓治疗效果一般较差，但此例患者治疗效果明显，提示对于心源性卒中患者，在没有血管内治疗条件的基层医院，积极行超早期静脉溶栓治疗可能获益，如果考虑大血管病变或溶栓治疗效果差，可在静脉溶栓后转上级医院进一步行动脉取栓等进一步治疗。,谢谢,
