1、急性上消化道出血诊治,消化内科最常见的急症 年发病率约为50-150/105人 在社会经济状况低的地区最高 多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者,定义,部位 Treitz韧带以上数量 微量大量时间 急性慢性,原因,消化性溃疡 40-50%门脉高压 静脉曲张 10-20% 门脉高压性胃病 1500ml 30%大量失血 2500ml 50%,二 内 镜 诊 断,（一）急诊内镜48h，紧急内镜80mm/hg, Hb5.0g/dl, 呕血者检查前先以冰盐水洗胃,急诊内镜,有无价值？ 对上消化道出血病因诊断： 临床诊断： 40% 常规内镜诊断：60-74% 急诊内镜诊断： 90% 时机？ 24H ?
2、48H? 72H? 病情允许 越早越好,急诊内镜指征 (1),适应症： 所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者 禁忌症： 心肺功能不全 严重心律紊乱 神志不清 血压不稳定 HB 70% 血管畸形主要诊断方法。适应症：急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位； 近期活动性出血 内镜可能达不到病变部位； 内镜检查禁忌症者。,局限性活动性出血，0.5ml/min 创伤性价格昂贵,Contrast material injection in the gastroduodenal artery via a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneu
3、rysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.,六 放射性核素99m Tc 标记红细胞扫描法（ECT) 半衰期36小时，可重复扫描。 非侵入性，损伤性小， 敏感性97% 特异性85% 阳性正确率94% 阴性正确率92%,能测到0.050.1ml/min的出血， 定位精确性90.9%。 病因判断困难。 方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影 的初筛方法，为其提供依据。,七 术中胃镜 对确定血管畸形，小息肉等价值较大,诊断思路与程序必要的问诊 抢救治疗的 和体检 同时进行 紧急内镜 检查及内镜下止血紧急B超
4、疑胆道出血者,病因仍不明 选择性动脉造影(或ECT)发现溢血部位 紧急手术探查。,出血复发及死亡的危险因素,1. 严重出血(呕血，休克需要输血量较多)；2. 年龄；60岁；3. 不稳定的伴随病状态；4. 肝病；5. 慢性肾衰；6. 凝血障碍 ；7. NSAIDs；8. 住院的病人； 9. 内镜可见的新出血斑。,Rockall再出血和死亡危险积分,Rockall再出血和死亡危险积分2 危险性低（再出血率5%，死亡率100次/分，收缩压100mmHg，血红蛋白30ml/h， 中心静脉压 5-10cmH2O。,输血指征： 1 P110次/分 3 RBC 30mm/Hg,低血容量休克：症状、体征和液体
5、补充,三 非静脉曲张出血,（一）抑酸药物H2-RACem 50mg/h iv/gtt 1200mg/d; Ran 0.15 Bid iv;Fam 20mg Bid iv ;,PPI(奥美啦唑) 40mg Bidqd iv 35d重者80mg静推后,8mg/h静注持续72h,Protonpump,H2,M3,H+,H+,cAMP,K+,Ca+,ATPase,止血、蛋白水解,胃蛋白酶促进血凝块水解,促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态,研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由纤溶酶原激活物活性增强所介导的纤维蛋白降解活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的纤溶酶原激活物，其从胃粘膜局部释放已
6、被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。 抑酸治疗后粘膜中纤溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6 左右有较好稳定性，雷尼替丁24小时给药可获得pH值45。较大剂量的奥美拉唑可使胃十二指肠内的pH维持在更高水平。,“高危”溃疡: 活动性动脉出血、渗血及可见的血管(nonbleeding visible vessel ,NBVV) 先短期静脉给药大剂量(首剂 80mg静脉推注，随后以8mg/h维持72h)，继而改为口服PPIs。,综上所述， PPI能减少各种溃疡再出血率 。对“高危”溃疡,内镜治疗后静脉注射 PPI 减少再出血率和外科干预，没有证据表明减
7、少死亡率。,口服PPIs：“低危”溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；需要尽快使溃疡愈合。对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。,（二）粘膜保护剂（三）止血、凝血药 如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血药物。,（四）内镜治疗指征： 1 活动性出血；或 2 高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或 内镜下新的活动性出血征。方法： 局部喷洒/注射药物；高频电凝； 微波；激光； 金属夹,Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips
8、.,（五）急诊手术,适应症： 积极内科治疗仍不能奏效； 3小时内输血500ml，血压仍不稳，继续观察6小时仍有活动性出血； Dieulafoy病变；老年、动脉硬化；呕血量大；有并发症； 肿瘤。,（六）根除幽门螺杆菌 减少溃疡复发及再出血。,四 食道胃底曲张静脉破裂出血,（一） 口服或胃管内注入止血药 （二） 生长抑素类似物（善宁、施他宁） SS-8 (善宁） 首剂0.1mg iv. 继之2550g/h维持。 SS-14（思他宁）首剂250g iv. 继之250500g /h维持。 疗程15天， 出血停止后再用12天。 止血率8090%,（三） 血管加压素：, 收缩血管减少内脏血流 （胃左静脉、
9、食管静脉）； 延长心-门脉循环时间； 降低门压33%49.5%，持续 545分钟。副作用 腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。,（四） 血管扩张剂：,降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。 1）硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400ml iv gtt 1520gtt/min BidTid （降门压24.7%27.3%） 或舌下含，保持SBP90mmHg；,2）受体阻滞剂 酚妥拉明、哌唑嗪： 0.5mg Po Tid1mg2mg3mg Tid, (5mg Bid17%), 注意SBP。 3） 钙通道阻滞剂 硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素,（五） 联合用
10、药,硝酸甘油 0.40.6mg 舌下含， 每1530min一次， 脑垂体后叶素 0.66U/min iv gtt， 6h 后减半。（六） 止血药和凝血药,（七） 气囊,早期应用有效率 6877%并发症：吸入性肺炎（10%）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、胸痛、疗效不持久。放气后再出血 50%。,（八）紧 急 内 镜 治 疗硬化剂注射 (EST) 1970 紧急止血率77% ，再出血率48% ， 死亡率45% ，并发症22% 。 与药物治疗比较，死亡率25%结扎（套扎）（EVL）1989 紧急止血率 86% ，再出血率 36% ， 死亡率 28% ，并发症 2% 。,（九） 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 近期效佳，为手术前准备， 降低门脉压力1020mmHg。 并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。,（十）综合治疗,热量水、电解质及酸碱平衡保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病纠正低蛋白、贫血,（十一） 外科手术 择期 脾切除加断流/分流 肝移植,谢谢！,
