1、鼻 窦 炎(Sinusitis),耳鼻喉科 刘松涛,一、定义 鼻窦炎：是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占鼻科总发病率1/41/5。,摘自过敏和鼻科学国际共识声明：鼻窦炎2016年2月,鼻窦的体表投影区域,鼻窦冠状位标本,正常鼻窦CT,正常鼻窦CT,正常鼻窦CT,二、各鼻窦解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大 ， 底低， 自然开口高 ， 处于额筛引流通道下方，发病率最高。 筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛）， 发病率次于上额窦。 额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病 率位于第三。 蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。,三、鼻窦炎的扩展方式,四、鼻窦炎分类 （从
2、病理生理角度）1.急性鼻窦炎（ARS）：可经药物治愈不留明显窦粘膜损 伤。2.复发性急性鼻窦炎（RARS）：反复发作的急性鼻窦炎，炎症 可治愈不留窦粘膜损伤。3.慢性鼻窦炎（CRS）：单纯药物治疗无法缓解的持续性 鼻窦疾患。4.慢性鼻窦炎急性加重（AECRS）：CRS 症状突然加重，在治疗后症状严重程度恢复至基线水平。,急性鼻窦炎,一、急性鼻窦炎的病因：1.全身抵抗力下降+感染2.感染分窦源性、鼻腔源性3.邻近组织源性、血源性和创伤性等。4.致病菌：球菌（主）、杆菌（次）、厌氧菌。注意混合感染。5.鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲、 鼻甲肥大。,正常鼻甲,鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲CT影像,二、急性鼻窦炎
3、的临床表现：1.全身症状：常继“感冒”、急性鼻炎之后， 出现畏寒发 热，周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽症状。2.局部症状：（1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失（2）多脓涕：鼻腔大量脓涕或粘涕，可流向前、后鼻孔。3.头面部疼痛或压迫感。其特点是：（1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻 窦于头颅深部。（2）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。 上颌窦晨起轻，午后重。,三、急性鼻窦炎的检查与诊断：病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。检查： 1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。 2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎
4、见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂 3. 鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。,急性鼻窦炎内镜检查,鼻内镜经前鼻孔像,经后鼻孔镜像,4.口腔检查：齿源性上颌窦炎查出病齿。5.鼻窦X线片及CT检查：示鼻窦粘膜增厚、窦腔密度增高、上颌窦可见液平面。6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦炎，在抗菌素控制下、退烧后可用。观察有无脓液随冲洗液流出，并做细菌培养。该方法同时有治疗之功效。,四、急性鼻窦炎的治疗原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。1.一般治疗：同上感（止咳化痰药物、解热镇痛）。2.控制感染：怀疑急性细菌性鼻窦炎（ABRS）时应及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。
5、,3.局部治疗：基本同急性鼻炎。（1）体位引流：短期使用鼻腔粘膜收缩剂收缩鼻腔，使窦口开放，促进引流，减少症状。强烈推荐鼻腔局部使用糖皮质激素。不推荐全身性给予糖皮质激素。生理盐水冲洗鼻腔可能改善鼻部症状。（2）针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、糖皮质激素、糜蛋白酶等。（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等。,4.病因治疗：如治疗鼻中隔矫正术、鼻甲肥大畸形，治疗牙疾等邻近病灶。,急性鼻窦炎,正确的滴鼻方法,上颌窦穿刺术,慢性鼻窦炎,一、慢性鼻窦炎诊断标准
6、： 有相应症状体征：持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作4次（成人）、6次（儿童），症状体征致少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。 此外，需要通过以下手段明确诊断： 鼻窦检查或 CT检查发现炎症证据：鼻窦或窦口鼻道复合体有脓性分泌物流出，CT影像学支持 。,二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？ 目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许多因素仍未能了解。常认为与病原体种类相关，与患者个体差异相关。细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。真菌感染病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。变态反应：占2570%。环境因素：烟雾、有害气体。解剖异常
7、：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲、中鼻甲泡性样变、鼻甲肥大、勾突肥大、鼻息肉形成。免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。,三、 临床表现1.全身症状：慢性鼻窦炎者的伴随症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。（4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。（5）视功能障碍： 引
8、起眶并发症所致。,鼻源性头痛的特点：a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。b.头痛有一定的时间性与部位性，多为头深部钝痛或隐 痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、 低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；,1.病史：反复流脓涕、鼻塞、头痛。2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。3.口腔和咽部检查 。4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）检查 已常规应用。5.针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗，可见上颌窦内引流出大量脓性分泌物。,四、检查及诊断,慢性鼻窦炎CT,慢性鼻窦炎CT,慢性鼻窦炎CT,可见左侧上颌窦外侧壁骨质破坏,(一)保守治疗1.消除
9、病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶等。2.增强体质，提高机体整体免疫力。,五、 慢性鼻窦炎的治疗,3.药物治疗：全身应用抗生素，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）口服大环内酯类（14环）抗生素为主，疗程要足（不少于12周）。用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过 2周。 不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。 抗组胺药物以及中成药可选择。 4.局部治疗：应用糖皮质激素，及减充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗。5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏 治疗；理疗等。,（二）手术：保守治疗无效后可采用。 鼻窦手术分类：根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinussurgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。清除病灶、改善鼻腔结构、恢复正常的鼻腔及鼻窦功能。,中鼻道息肉,治疗后,慢性蝶窦炎,患者43岁，男，“持续头痛3个月”。无鼻塞，无流涕，无鼻腔异味。无发热。发病以来，记忆力减退，易疲惫，睡眠后头痛减轻，白天正常工作后头痛加重。经功能性鼻内镜手术后头痛明显好转。,
