西安市城市 低收入家庭认定表 申请人 姓名 性别 年龄 家庭人口 联系电话 申请时间 户籍 住址 家庭详细住址 申请人家庭成员情况 关系 姓名 学历 性别 出生年月 身份证号 户口性质 工作单位 类别 月收入 核定月收入 户主 对申请人及家庭成员有赡养或抚养义务的人收入情况 关系 姓名 家庭人口 家庭月总收入 人均月收入 赡养或抚养费 申 请人家庭月总收入 核定后申请人家庭月总收入 低收入家庭认定 人数 申请人家庭月人均收入 核定后申请人家庭人均收入 申 请 人 户口所在地 居民委员会 意 见 审查人签字： (单位盖章 ) 年 月 日 申 请 人 户口所在地 街道办事处 乡 镇 政 府 初审 意 见 审核人签字： (单位盖章 ) 年 月 日 区县民政局 审 批 意 见 审批人签字： (单位盖章 ) 年 月 日 填表说明： 1、“类别”栏填本人身份类别，即“在职职工、在中心下岗职工、离退休人员、离岗人员、 失业人员、其他人员”。 2、“月收入”栏指家庭成员个人全部收入。 3、“申请人家庭月总收入数”指加赡养、抚养费以后的总数。 4、“收入”要有原所在单位或单位主管部门的证明。 5、本表要如实 填写，不得涂改，区县民政局，街道办事处、乡镇政府、社区存档。 6、编号前缀低收入，编号序列按现行低保信息管理系统 2.0 版机构代码编排规定执行。
