西安城镇职工生育保险待遇支付申请表.DOC

西安市社会保险管理中心 西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表 公务员 企事业 申报人 本人： 本人申报时只填写本人姓名，男职工配偶享受时，还需填写配偶姓名。 配偶： 医保编号 身份证号 单位名称 生育保险 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称 单 位 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 申报金额 产前检查： 住院费用： 合计金额： 经 办 人 电话 住 院 费 用 明 细 床位费： 化验费： 西药费： 特殊材料： 诊查费： 治疗费： 中药费： 特需服务： 护理费： 手术费： 中草药： 婴 儿 费： 检查费： 血 费： 调温费： 其 它： （注：发票上所列项目与费用明细不一致时，请将金额统一填到其它栏。） 备 注 填表说明：本表一式三份