1、城乡 居民 及 未成年人医疗保险参保 申请表 填表日期 _年 _月 _日 姓名 出生日期 户籍所在社区居 （村）委会名称 证件类型 证件号码 性别 户籍迁入年月 联系电话 手机 通讯地址 邮政编码 非本市户籍未成年人参保家长姓名 非本市户籍未成年人参保家长身份证号码 参保时间起 从当前社保年度开始参保 从下一社保年度开始参保（每年 3 月以后开始办理） 缴费方式 个人缴费一卡通 村居委会统一代缴 人员身份 城镇居民 户籍 5 年以下老年居民 户籍 5 年以上老年居民 户籍 5 年以下低保居民 户籍 5 年以上低保居民 户籍 5 年以下残疾居民 户籍 5 年以上残疾居民 户籍 5 年以下非从业人
2、员 户籍 5 年以上非从业人员 5 年以下港澳台非从业人员 5 年以上港澳台非从业人员 5 年以下港澳台老年人员 5 年以下港澳台老年人员 农村居民 农村居民 农村低保居民 农村残疾居民 未成年人 本市未成年人 港澳台未成年人 本市残疾未成年人 本市低保未成年人 非本市户籍未成年人 非本市户籍残疾未成年人 参保时段： （新生儿必填） 从出生之社保年度开始参保 从参保时日之社保年度参保 说明：出生 3个月内参保的新生儿 ，需办理 医疗费用报销 的 ，参保时段必需选择从出生之社保年度开始参保。并从出生 之社保年度开始缴费。 参保 人 （或代办人） 签名确认： 受理机关（签章）： 受理时间： 填表说
3、明 ： 1、 本表一式二份， 一份 参保个人 留存 ，一份 受理单位 留存 。 2、 户籍迁入年月：即户籍迁入厦门的年月。 户籍 5年以下所有城 镇 参保人员必须填写 ，其他参保人员无需填写。 3、 人员身份选择：截止参保当年 6月 30日户籍迁入厦门足 5年的，人员身份即选择户籍 5年以上的参保人员，否则选择户籍 5年 以下参保人员。 证件类型非身份证的，还需填写证件类型及出生日期。 4、 缴费方式及一卡通委托：缴费方式由各 居（ 村 ）委会 确定。 选择缴费一卡通方式 扣费的， 参保人在 参保月底前 前往 银行办 理 一 卡通委托代扣 事宜 。 5、 扣费： 地税部门于 每年 6月 6日
4、至 6月 25日 集中缴费期内 扣费，参保人扣款不成功的， 采用缴费一卡通扣费的参保人员 可登录厦门地税网站（ www.xm-l-） 、 社保业务 社保缴费及查询，自行补缴医疗保险费款，也可到地税办税服务厅办理补缴手续 。新生儿在参保的次月 6日 至 25日扣费。 村 （ 居 ）委会代收 代缴的由 村（居）委会 统一向地税部门 申报 缴费 。 6、 错过集中参保期（每年 3至 5月）的 可 办理补参保手续，在校学 生向所在学校申请参保，其他个人向所在地居（村）委会办理 参保。 错过集中参保期的参保人补办参保手续的次月 地税部门进行扣费，补参保人 从实际缴费到账的当月起享受城乡居民医疗保险待遇 。 7、 请填写手机 号 （省内移动、 联通 、天翼 ） ，便于 获取 地税部门 免费的欠费短信提醒 。 8、 查询：登录厦门地税网站（ www.xm-l-）、社保业务 社保缴费及查询 ，可查询参保登记及缴费信息。
