1、,妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)孝感市中心医院,目 录CONTENTS,妊娠合并心脏病是产科领域内重要问题之一妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降， 双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症妊娠合并心脏病的发病率为 0.5%3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一,孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况,对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评
2、估对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法围分娩期要重点保护心功能并预防感染,P,art one,第一部分,妊娠合并心脏病的分类,结构异常性,-先天性心脏病,轻者无任何症状，重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声心动图可诊断复杂性或诊断困难的病例可借助特殊途径的检查如超声心动图、影像学
3、检查，甚至心导管,指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病,无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和马方综合征等严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕,-先天性心脏病,结构异常性,中重度避孕！,左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等房间隔缺损最常见室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治疗了,-先天性心脏病,结构异常性,右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格综合征艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠,-先天性心脏病,结构异常性,法洛四联症血流动力学变化,结构异常性,-瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏
4、病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病最常见的原因是风湿性心脏病,结构异常性,-心肌病,各种心肌病病理改变示意图,心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功 能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变,功能异常性,-心律失常,主要包括各种无心血管结构异常的心律失常包括快速型和缓慢型心律失常以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或24h动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断,功能异常性,-心律失常,快速型心律失常,功能异常性,-心律失常,缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界
5、性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导 阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、 房室传导阻滞,妊娠期特有的心脏病,-妊娠期高血压疾病性心脏病,孕前-无心脏病病史在妊娠期高血压疾病基础上-出现乏力、心悸、 胸闷严重者-出现以左心衰为主的心衰表现和体征心电图-心率加快或各种心律失常部分患者心超-有心脏扩大和射血分数下降严重者心肌酶学和B型利钠肽（BNP）-异常升高妊娠期高血压疾病性心脏病-是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症,妊娠期特有的心脏病,-围产期心肌病,既往无心脏病病史与妊娠分娩密切相关妊娠晚期至产后6个月之间首次
6、发生再次妊娠可能复发,以累及心肌为主的扩张型心肌病以心功能下降、心脏扩大为主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断,P,art two,第二部分,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠合并心脏病的诊断,-病史,注意补充心功能分级和心脏并发症等次要诊断关注孕前的活动能力孕前有心脏手术史者，详细询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况,因无症状和体征而未被发现的心脏病多为漏诊部分患者经规范的产科检查而明确诊断部分患者因心悸、气短、劳力性呼吸困难、晕厥、活动受限等症状，进一步检查而明确诊断,关注家族性心脏病病史和猝死史,妊娠合并心脏病的诊断,-症状,重者有易疲劳
7、、食欲不振、体质量不增、活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现,症 状,病情轻者可无症状,妊娠合并心脏病的诊断,-体征,不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现,妊娠合并心脏病的诊断,-辅助检查,心肌酶学、肌钙蛋白、脑钠肽等,P,art three,第三部分,妊娠风险评估,妊娠风险评估,-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（表1）,妊娠风险评估,-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理,妊娠风险评估,-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理,妊娠风险评估,-心功能评估,（表2）纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级,妊娠风险评估,-孕前和孕期综合评估,1、孕前的综合评估,提倡心脏
8、病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险,2、孕早期的综合评估,应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能心脏病妊娠风险分级级者，要求其终止妊娠,妊娠风险评估,-孕前和孕期综合评估,一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病，少数患者妊娠意愿强烈而隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗
9、技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重程度进行分层管理,3、孕中、晚期的综合评估,P,art four,第四部分,严重心脏并发症,严重心脏并发症,-1、心衰,一旦发生急性心衰，需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法,严重心脏并发症,-1、心衰,慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机,一旦发现立即抢救,严重心脏并发症,-2、肺动脉高压,肺动脉高压的诊断标
10、准 在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,多种机制和(或)不明机制引起的肺动脉高压,分 类,严重心脏并发症,-3、恶性心律失常,定义：是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、 脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。,决定尽早终止心律失常的方式防止其他并发症权衡利弊使用抗心律失常药物建议孕前进行治疗,严重心脏并发症,-4、感染性心内膜炎,定义：是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）
11、直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜,有效的抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则,重要依据,P,art five,第五部分,产科处理,产科处理,-可以妊娠的心脏病患者的处理,产科处理,-可以妊娠的心脏病患者的处理,如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠,产科处理,-可以妊娠的心脏病患者的处理,后代发生先天性心脏病的风险为 5%8%，发现严重复杂心脏畸形早终止妊娠NT在正常范围的胎儿先天性心脏病的发生率1/1000孕2024周是胎儿心脏超声的最佳时机常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿
12、心脏超声检查胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查,母体心脏病的种类、缺氧严重程度、 心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等密切相关常见的有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血、 新生儿窒息和新生儿死亡等胎儿生长发育的监测胎心监护药物影响,产科处理,-不宜继续妊娠的心脏病患者的处理,产科处理,-围分娩期的处理,风险分级级且心功能级者有产科剖宫产手术指征,以择期手术为宜孕34周前促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素12d，术后继续使用抗生素510d预防产后出血,椎管内麻醉，通过胎盘的药量少不同类型心脏病的麻醉管理原则分娩后72h内的术后镇痛,抗 凝,产科处理,-围分娩期的处理,P,art six,第六部分,产后指导,产后指导,原发心脏病患者心脏科随访治疗,人工喂养：疾病严重的心脏病产妇，即使心功能级，也建议人工喂养华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养,母乳喂养：风险分级级且心功能级者建议哺乳,口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施,已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法,
