1、布氏菌病的临床诊治,布氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热，是布氏杆菌（brucella）所引起人畜共患的传染病。 临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。,病原学流行病学发病机制及病理改变临床诊治护理要点预后及预防,病原学 布氏杆菌是G-需氧杆菌，无鞭毛、芽胞及荚膜，呈球杆状。在组织液、渗出液中常集结成团，培养物中多单个排列。培养常需要特殊培养基，培养周期需24周。 在病畜分泌物、排泄物中可生存4个月，食品中生存2个月，加热60或日光曝晒1020min及一般消毒剂均可很快将其杀死。,国际公认的布氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型
2、。 羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 犬种布氏菌（Br canis) 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 新发生物种：海洋种布氏菌（Br maris）鲸型、鳍型,病原学,病原学,全球性疾病，我国流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区，菌属主要以流产布氏杆菌（牛种菌）及马尔他布氏杆菌（羊种菌）为主。,流行病学,传染源已知的布氏杆菌宿主有60多种,包括家畜、家禽，野生动物。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，
3、其次是犬。流产物或死胎及其阴道分泌物皮毛乳汁尿液胎盘等,传播途径经皮肤粘膜接触传染（饲养、挤奶、接生、屠宰及皮毛肉加工）经消化道传染经呼吸道传染（气溶胶）人人感染少，有母婴，性接触感染的报道。,人群普遍易感，高危人群： 兽医、 畜牧者、 皮毛工及 屠宰工人 病后有一定免疫力，再次感染者2%7%,人群易感性,布氏杆菌病的感染过程在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的免疫状态。细菌在细胞内寄生，被认为是布氏病易复发的原因。,发病机制与病理改变,发病机制 大致分为五个阶段 1、淋巴源性迁徙阶段 2、菌血症阶段 3、多发性病灶形成阶段 4、慢性布病阶段 5、慢性纤维化阶段,布氏菌,
4、消化道皮肤粘膜呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成（肝脾骨髓、淋巴结）,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉,血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎,侵犯主动脉瓣。,病理改变,病理改变,肺：卡他性肺炎肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。骨髓：坏死、营养
5、不良和纤维化。泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎.神经系统：中枢脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围腰骶后根和坐骨神经、 三叉神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,潜伏期：13周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。 起病急剧者一般没有前驱期症状。 起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。,临床诊治,无症状，常发生在高危人群，血清学检测阳性。发病3个月以内，凡有高热，明显症状 、体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高滴度的血清学反应者。,(二)急性期：,(一)亚临床感染：,临床分期,发
6、病在3个月1年 ，凡有低热和有其他症状、体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。发病1年以上，体温可正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。,(四)慢性期：,(三)亚急性期：,临床分期,10%的患者治疗后数月复发，亦有2年复 发者，需与再感染鉴别。未经治疗或亚急性、慢性病例引 起骨、关节、脾、肝、泌尿生殖器等局部病变。 ,(五)复发：,(六)局限型感染,临床分期,发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及
7、大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,主要症状,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型，发热可持续2-3W。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,多 汗,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病
8、”。,乏 力,睾丸炎 2040%，单侧鞘膜积液 个别卵巢炎输卵管炎子宫内膜炎流产,生殖系统,急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经、三叉神经等。,骨关节肌肉等疼痛,急性期患者可以产生毒血症症状，心内膜炎，久病者可有贫血。消化道症状：有些病人有食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、乏力、出汗、低热、头痛 、失眠、烦燥等。畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧等；骨关节可强直或挛缩等
9、。此型无疾病的特异性容易误诊误治。,其它症状,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,主要体征,近年来，布病多为轻型，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。疾病持续时间比较短。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。,现阶段布病的临床特点,
10、血常规：白细胞正常或减少，淋巴细胞增多，分类可达60%，血沉增速。久病者可有血小板减少和轻中度贫血。病原体分离：急性期病人未用抗生素前，血培养阳性率高，可达80%，慢性期阳性率低。如系低热或无热期病人，可取骨髓培养，阳性率比血培养高，但培养时间需2-4周。,实验室检查,特异性血清学检测1、布氏杆菌凝集实验： 初筛试验：平板凝集试验（PAT）、虎红平板凝集试验（RBPT），特异性较强，常用于筛查。 血清学检测：试管凝集试验（SAT），主要用于临床诊断，急性期阳性率高达85%；慢性期阳性率30%左右。滴度1:160时有诊断意义，如果随病程抗体4倍以上升高更有价值。,实验室检查,2、酶联免疫吸附试验
11、（ELISA）：灵敏度高、特异性强及快速的优点。3、其他：荧光抗体检测、补体结合试验、抗人球蛋白试验。缺点：可与其他细菌感染有交叉反应，出现假阳性。4、PCR法：用于布氏杆菌核酸的检测。5、皮内试验：是迟发型过敏反应，阳性表示曾感染或正在感染本病，如为阴性有助于排除本病。6、其他相关检测：根据临床表现做肝功能、X线、心电图、脑电图等。,流行病学资料对诊断有重要价值： 在疫区居住，有牛羊接触史，皮毛肉奶加工工人，牧民等易感染，近年来，农区发病率较高。典型的临床特点有利于早期诊断： 波状热，多汗，游走性关节痛，腰骶神经根炎，坐骨神经痛，肝脾淋巴结肿大等。实验检查为确诊依据： 血、骨髓、浓液细菌培养
12、，血清凝集试验、酶标法血清测定以及布氏杆菌PCR法检测等，均有助于诊断。,诊 断,疑似诊断病例： 有流行病学史、临床表现，并且有一项初筛试验阳性，即平板或虎红平板凝集试验（+）或可疑（+），或皮肤过敏试验阳性。 皮肤过敏试验阳性是指：皮试后24h、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2X2cm或4cm2以上。,诊断标准,确诊病例： 有流行病学史、临床表现，并且符合下列三种血清学检查标准的任何一项： （1）血清试管凝集试验滴度为1:100以上、双份血清若效价在4倍以上增高； （2）补体结合试验效价在1:10以上，抗人免疫球蛋白试验滴度在1:400以上； （3）患者血液、骨髓及其他任何体液
13、及排泄物培养到布氏杆菌。,诊断标准,隐性感染病例： 有流行病学史、符合确诊病例血清检查标准，但没有临床表现 需要注意的是：病程1年以上患者，试管凝集试验滴度为1:50以上就有意义，有布氏杆菌疫苗接种史的患者，虽然试管凝集试验滴度在1:100以上，仍需要观察24周，滴度上升4倍以上才有意义。,诊断标准,急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。,鉴别诊断,急性期、亚急性期： (一)抗生素治疗首选方案： 多西环素100mg 口服 2/日，联合利福平 600-900mg 口
14、服 1/日，6周 多西环素100mg 口服 2/日 6周，联合链霉素 15mg/Kg肌注1/日 2-3周 次选方案： 多西环素100mg 口服 2/日 6周联合复方新诺明 2片 口服 2/日 6周 多西环素100mg 口服 2/日 6周联合妥布霉素 1-1.5mg/kg 1/8h 1-2周,治 疗,利福平600-900mg 1/日联合左氧氟沙星 200mg 2/日 6周 利福平600-900mg 1/日联合环丙沙星 750mg 2/日 6周难治性患者推荐方案： “首选方案”联合氟喹诺酮类或第三代头孢菌素WHO专家推荐： 利福平900mg/d+多西环素200mg/d顿服，6周/疗程，共用2个疗程
15、， 本方案较少复发。,治 疗, 头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用510硫酸镁局部湿热敷。,当患者血小板严重减少、累及中枢神经系统、睾丸显著肿胀者时，应用肾上腺皮质激素。,(二)对症治疗,（三)激素治疗,病原治疗：与急性和亚急性期相同。必要时重复治疗几个疗程。菌苗疗法：疗效差已不用。其他：水解素及溶菌素，疗效不佳。封闭疗法适用于固定性关节痛及神经痛。理疗或药浴等。,慢性布病,无特效治疗方法,发热的护理： 发热时嘱患者卧床休息，保持环境整洁，经常通风换气。穿透气、棉质衣服，物理降温时可用冰袋冷敷前额、颈
16、部、腋下、腹股沟等处，也可用3040温水擦浴。若有寒战应采取保暖措施。大量出汗及时更换衣裤，保持皮肤清洁、干燥，以防止感染。根据病情决定测量体温的间隔时间，观察热型、发热持续时间、伴随症状、身心反应。,护理要点,疼痛的护理 保持病室安静、舒适、避免噪声。指导患者卧床休息，减少活动，给予保暖，缓解疼痛，应保持关节功能位，防止受压。必要时给予止痛药，及时评估疼痛效果。指导患者使用放松术，如深呼吸、听音乐、肌肉放松等方法，以缓解疼痛；同时注意关节保暖，用热水袋外敷疼痛关节及用热水洗脚，水要浸至踝关节以上，时间1520min，以促进下肢血液流畅。局部还可用红外线灯照射，也可用5%10% 硫酸镁局部湿热
17、敷。,心理护理：布氏菌病患者由于病程长、持续的疼痛、发热、表现烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪，从而加重病情。因此应多关心和巡视安慰患者，通过有效的心理护理，减轻了患者的不良心理、以更好的配合治疗和护理工作。 饮食指导：由于患者发热出汗，机体消耗过多，新陈代谢加快，食欲欠佳，鼓励进食高蛋白、高维生素、营养丰富、易于消化的饮食。进餐45 次/d， 100150mL/次，多饮水。,健康教育： 患者及家属缺乏对本疾病的认识，选择适宜的时间，为其讲解造成此病的原因及常见的一些临床症状。强调遵医嘱用药并说明急性期彻底治疗的重要性，以免疾病复发和慢性化。羊是主要传染源，病畜胎盘、羊水、乳汁中带菌率最高。因此注意
18、管理好传染源，防止病畜或患者排泄物污染水源、食物，禁食病畜肉及乳品，对牲畜开展普查、普治，必要时应宰杀，以切断传播途径，保护易感人群。,病程以3-12个月居多。治疗及时，预后良好， 10%可出现复发。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。布病本身不易引起患者死亡但不排除外合并严重的并发症。,预 后,管理传染源：对疫区传染源进行检疫，加强畜产品的消毒和卫生监督。 保护易感者：对疫区家畜及人群进行普遍预防接种。 切断传染源：治疗或捕杀病畜。 事实表明，减少动物布病的流行可减少人的布病的发生率。,预 防,小结,布氏杆菌病是一种长期发热、多汗、骨关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点的疾病，热型常表现为“波状热”。布氏杆菌是一种细胞内寄生菌，易复发。临床分六期：亚临床感染，急性期，亚急性期，慢性期，复发和局限性感染。实验室特异性抗体凝集实验呈阳性：滴度1:160时有诊断意义，如果随病程进展抗体4倍以上升高更有价值。WHO专家推荐抗布治疗方案：利福平900mg/d+多西环素200mg/d顿服，6周/疗程，共用2个疗程。需重视患者的护理（发热、疼痛、心理、饮食、健康教育）加强疫区传染源的管理，减少动物布间病的流行，加强畜产品的消毒和卫生监督。,THANKS,
