经营 保险代理 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性 别 手机号码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章 ： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险专业代理机构申请经营保险代理业务许可证。 2.需附以下材料： (1) 经营保险代理业务许可 申请委托书； (2)公司章程或者合伙协议； (3) 保险代理机构投资人基本情况登记表 ； (4)注册资本为实缴货币资本的证明文件 ，资本金入账原始凭证复印件；(5)可行 性报告，包括市场 分析、 财务分析、 业务发展计划等； (6)内部管理制度， 包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等 ；(7)高级管理人员任职资格的申请材料， 聘用人员花名册 复印件 ； (8)工商营业执照复印件 ； (9)业务、财务等 计算机软硬件配备情况说明等。 3.本表填写内容须用计算机格式打印 ,盖章处需加盖公司公章 。 4.应同时在 中国保监会指定的信息系统 中提交 申请。
