上海市医疗机构执业许可证校验书(共19页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ： （章） 法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人） 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 制 填 表 说 明 1. 本表作为2004年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿 缺项；2. 如存在表2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明；3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。 2 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码 执业许可证有效期 自年月日 至 年