1、食盐定点批发企业审核申请书企业名称： （加盖公章）注册地址： 联 系 人： 联系电话： 07711234567 传真：07717654321 电子邮件： 申请日期： 2018 年 11 月 5 日1注意事项1.所有食盐定点批发企业在申请审核时，均需要填写本申请书。2.申请企业应确保所填资料真实、准确、详细，如伪造、编造虚假内容或隐瞒真实情况，所产生的一切后果均由申请企业承担。3.申请企业应用钢笔或黑色签字笔填写或打印本申请书，字迹应当清晰、工整，不得涂改。4.申请企业及其公章的名称应与市场监督管理部门预先核准或登记注册的企业名称一致，公章复印无效。5.申请企业须严格按照申请书要求，在所选项目对
2、应的“”内打“ ”，并认真填写相应内容。在填写时应注意正确的计量单位。6.现场审核时，申请企业须提供相关报告和证明材料的原件供审核专家组核对。7.现场审核时，申请企业须准备 20 分钟的规范条件符合性自查汇报材料。8.现场审核时，审核专家组可视情况对申请企业批发销售的食盐品种进行现场抽样、封样，由省级盐业主管部门委托国家级盐业专业检测机构进行检测。9.书面申请材料一式 5 份，电子版文件应刻录光盘。本申请书须由企业的法定代表人或负责人签名，并加盖企业公章。2一、企业基本情况注：企业基本情况需按照企业营业执照上的内容填写；经济指标按上年度实际情况填写。企业名称 XXXX 盐业有限分司食盐批发许可
3、证编号 食盐批字第（桂）235 号营业执照编号或社会信用代码 12345678910注册地址 A 省 B 市 C 县法定代表人或负责人 王五（签字栏） 是否上市 是 否经济类型 国有 集体 民营 外商独资 中外合资企业形式 有限责任 股份有限 股份合作制 个人独资企业注册日期 2016.01.8 注册资本 1000 万上年度主要经济指标销售食盐总量（万吨） 100 主营业务收入 （万元） 500利润（万元） 300 从业人员人数（人） 50批发销售的食盐商标与品种明细（可附页）（按实际填写）3二、企业批发场所有关情况序号 企业办公场所 详细地址企业批发场所详细地址（含分公司名称和详细地址）企业
4、批发场所权属（房产证、土地证或租赁合同等）1 A 省 B 市 C 县 XX 街道 D 省 F 市 E 县 XX 街道 (按实填写写)写)写)23注：本表需附企业批发场所平面布局图示。4三、规范条件符合性审核相关材料是否齐全现场核查情况是否和申请材料一致是否符合规范条件要求备注一、批发经营能力在中华人民共和国境内具有法人资格。 是 否 是 否 是 否在本规范条件实施前持有食盐批发许可证。 是 否 是 否 是 否能够持续正常开展批发经营活动，建立真实完整的批发销售记录并保存相关凭证。 是 否 是 否 是 否省级食盐定点批发企业除在本省（自治区、直辖市）开展食盐批发销售业务外，可在其他省（自治区、直
5、辖市）开展食盐批发销售业务；省级以下食盐定点批发企业除在本市（县）开展食盐批发销售业务外，可在本省（自治区、直辖市）其他市（县）开展食盐批发销售业务。是 否 是 否 是 否配送食盐应通过符合食品安全要求的自有运输工具或自建物流公司，或委托其他食盐定点批发企业或有物流配送资质的第三方物流企业。是 否 是 否 是 否批发经营的食盐应为本企业生产，或从其他食盐定点批发企业、食盐定点生产企业（含多品种食盐定点生产企业）购进。是 否 是 否 是 否二、设备设施条件企业及其自建的物流公司或委托的有资质的第三方物流企业应具备自有或租赁的场所和食盐仓储设施。 是 否 是 否 是 否三、质量管理应符合 GB/T
6、18770 的相关要求。 是 否 是 否 是 否批发的食盐应符合 GB2721 和 GB/T5461 等相关标准。 是 否 是 否 是 否应建立食盐电子追溯系统并有效运行。 是 否 是 否 是 否5四、信用和储备管理应建立信用信息记录、信用信息公示以及社会资本（含企业和个人）进入食盐生产、批发领域准入前信用信息公示制度等。是 否 是 否 是 否未被列入食盐生产经营者“重点关注名单”和“黑名单”，未因有严重失信行为而被相关部门联合惩戒。是 否 是 否 是 否应建立企业及其负责人和高管人员相关信用信息，并纳入全国信用信息共享平台，通过盐行业信用管理与公共服务平台、“信用中国”网站或国家企业信用信息
7、公示系统向社会公示。是 否 是 否 是 否应建立社会责任储备、轮储、贮存、出库管理制度，轮储和出入库食盐有相关凭证；食盐储备量应有详细的食盐社会责任储备库存记录。 是 否 是 否 是 否64、审核结论省级盐业主管部门初审意见经对企业申请材料的初审，是否受理企业申请。 是 否初审意见：盖章（公章）负责人签字：年 月 日审核专家组意见经材料审核和现场审核，企业是否符合规范条件所有要求。 是 否审核专家组意见：审核专家组人员签名（含姓名和单位）：7注：审核结论包括 XX（企业）符合规范条件所有条件，同意颁发 XX 证书；或XX（企业）不符合规范条件相关条件，不同意颁发 XX 证书。年 月 日省级盐业主管部门审核结论审核结论：盖章（公章）负责人签字：年 月 日1
