1、林梓妍 陈诗琪,ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,学习目标,心肌梗死的概念？（了解）心肌梗死与心绞痛的区别？（了解）正常心电图相关知识？（了解）STEMI标志性心电图变化及辅助检查？（熟悉）STEMI临床表现？（了解）STEMI的救治原则和院前急救？（熟悉）STEMI的护理评估、诊断、目标、措施及评价？（掌握）PCI技术（难点）,心肌梗死MI概念：,心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡，其基本病 因是冠状动脉病变（常为冠脉硬化），造成冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。,主动脉,心肌梗死与心绞痛的区别？,1、常在休息时或无明显诱因的情况下发生2、疼痛时
2、间持续时间长，可持续数小时甚至数天3、疼痛性质多为压榨性，剧烈难忍，常伴有大汗淋漓、 烦躁不安、恐惧及濒死感4、休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解7、常伴有发热、白细胞数增高、血沉增快、血清酶增高8、特殊的心电图改变：ST段抬高，出现病理性Q波，T 波倒置9、多伴有有休克、心衰、心律失常等并发症,正常心电图波形,STEMI心电图的特点,变化特点：1.出现异常Q波，并逐渐加深变宽。2.ST段呈弓背向上抬高。3.ST段开始回落。4.T波由直立开始变浅倒置。,辅助检查,实验室检查：1.血液检查：起病2448小时后白细胞计数升高, 中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续13周。2.
3、血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白I或T：最特异和敏感的重要指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）：特异性最高肌红蛋白：最早出现,STEMI的诊断标准,必须至少具备下列3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变,STEMI一般临床表现,1、先兆：多数病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状，以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最为突出2、症状：疼痛：最早最突出的症状，疼痛剧烈，持续时间长（30min），常伴大汗淋漓、烦躁不安、恐惧及濒死感，休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解心律失常：室性心律失常最多见，尤其是室性期
4、前收缩。室颤是MI早期，特别是入院前主要的死因。,室颤,STEMI一般临床表现,全身症状：发热（38左右）、心动过速、白细胞和血沉增快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛低血压和休克：疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg，且病人表现 为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、甚至迟钝甚至晕厥则为休克表现。心力衰竭：主要为急性左心衰竭（胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、 咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、发绀等），严重者可发生肺水肿。3、体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”；除早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,STEMI的救治原则,一经诊断为STEM
5、I，应尽快恢复心肌的血液灌注，保护和维护心脏功能，并及时处理严重的心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症。,再灌注心肌,（1）溶栓疗法：发病3h内溶栓灌注率高（达院内30min进行） 常用药物链激酶和尿激酶 适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁； ST段显著抬高的心肌梗塞患者年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,再灌注心肌,禁忌症：出血性脑卒中病史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（2-4周）有活动
6、性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的CPR；入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；可疑为主动脉夹层或颅内肿瘤；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向。,再灌注心肌,（2）经皮冠状动脉介入手术PCI：90min 用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善血流灌注的一组治疗技术。常用的有经皮冠状动脉腔形成术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。,急诊出诊流程,出诊接线120问清及记录基本情况（病人情况、出诊地点、联系电话） 立即通知司机及医护人员4分钟内到位出车（携带必要
7、的救护设备） 现场处置：紧急救治 病情告知 做好出诊抢救记录 通知院内做好接诊准备 接诊入院，做好交接补缴相关费用，危重病人开绿色通道,STEMI院前急救,1、当考虑患者为急性心梗时应立即卧床休息，绝对禁止各类的活动，避免一切干扰，保持环境安静，注意保暖，给予心理安慰。2、立即进行严密的心电监护，吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予患者阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+立普妥20mg或舌下含服硝酸甘油，注射杜冷丁或吗啡等镇静剂以解除疼痛，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。3、若BP100次/分，或有休克、肺水肿体征，则立即通知医院作溶栓治疗或者经皮冠状动脉介入术的准备。,案例分析,患者：郭勇，男性
8、，36岁主诉：于2015-2-4出现胸前区压榨样疼痛，疼痛呈持续 性，伴胸闷、大汗淋漓、濒死感。护理体查： T：36.7 P：77次/分 R：20次/分 BP：107/71mmHg专科检查：胸廓对称无畸形；呼吸平稳；心尖搏动位于 第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围1cm， 无抬举性搏动，未闻早搏、心包摩檫音等辅助检查：心电图V1-5、ST段抬高，II、 III、avF ST段压 低0.2mv,护理评估,（1）生命体征：观察病人精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现；观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。（2）过往史：评估病人有无心绞痛发作
9、史；病人有无家族遗传史，有无高血压、糖尿病等疾病。（3）现病史：评估此次发病有无明显诱因，胸痛发作的部位、开始及持续时间、剧烈程度；是否有心律失常、休克、心力衰 竭的表现：（4）实验室及其他检查： 心电图：心电图是否有STEMI的特征性变化。 血液检查及血清心肌坏死标志物检查。,STEMI常用护理诊断,1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2、潜在并发症：猝死、心力衰竭,STEMI护理目标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生,STEMI护理措施,1、疼痛：胸痛（1）休息：发病12小时内应绝对卧床休息，禁止各种主动活动，保持环境安静，并告知患者及家属充分的休息可以降
10、低心肌耗氧量和交感神经的兴奋性，有利于缓解疼痛。（2）给氧：24h内给予患者中流量吸氧（35L/min），之后低流量吸氧（12L/min）以增加心肌氧的供应，减少心肌缺血和疼痛。,（3）饮食护理：起病412h内给予流质饮食以减轻胃扩张，随后指导患者做到低盐、低脂、清淡、易消化饮食，少食多餐，进食不宜过快、过饱。（4）心理护理：患者疼痛发作时应陪伴于身旁，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病；简要的解释疾病治疗的过程，告知患者不良的情绪会增加心肌耗氧量，影响病情的发展。（5）缓解疼痛：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油等药物止痛，并注意有无呼吸抑制等不良反应发生。,STEMI护理措施,（6）溶栓护理：
11、1）询问患者有无溶栓的禁忌症； 2）协助医生做好溶栓前血常规、血型及凝血四项等检查； 3）建立静脉通道，遵医嘱准确用药，如尿激酶UK、链激酶SK、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rtPA等，并注意观察有无不良反应：过敏反应寒战、发热、皮疹低血压（收缩压90mmHg）出血：皮肤黏膜出血、血尿、咯血、颅内出血（头痛、视觉及意识障碍）,STEMI护理措施,STEMI护理措施,4）遵医嘱随时做心电图，及时了解再灌注心律失常及ST段抬高的改变。 5）溶栓疗效的观察： 胸痛2h内基本缓解或完全消失； 心电图ST段最显著的导联于2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 cTnI 或 cTnT 峰值提前至发
12、病后12h内； CK-MB峰值提前至14h以内。,STEMI护理措施,2.潜在并发症：猝死、心力衰竭 （1）猝死：严密进行心电监护，及时发现心率及心律的改变，若发现频发室性期前收缩或严重的房室传导阻滞，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏猝死的发生。（2）心力衰竭：指导患者避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素；严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少、颈静脉怒张、低血压、心率加快等表现；若出现心衰，则立即取端坐卧位 ，两腿下垂 ； 高浓度酒精湿化吸氧 ；根据医嘱给药镇静、强心、扩血管、利尿等,健康指导,1.疾病知识指导：指导病人积极预防再次梗死和其他
13、心血管事件及冠心病易患因素如高血压、糖尿病、肥胖等。在STEMI恢复后的病人均应调节饮食，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟是重要措施，积极劝导病人戒烟。2.心理指导：指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，给予支持，调整生活规律，保持乐观情绪，减轻生活工作压力。,健康指导,3.康复指导：加强运动康复教育，与家人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。无并发症者，6周后可逐渐增加活动量，以不感疲劳为适。4.用药指导与病情监测：MI病人因用药多
14、、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要性，指导病人按医嘱服药，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏及血压。随身携带急救药物，以备急用。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸甘油疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。5.照顾者指导：MI是心脏病猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,STEMI护理评价,病人主诉疼痛症状减轻或消失。未发生猝死，或发生致命性心律失常时得到了及时发现和处理。能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了几时发现和处理。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
15、,是指用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。重要手段。,冠状动脉内支架植入术,指在管腔球囊扩张成形的基础上，在病变段置入支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的 。,PCI适应症：,1.稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。2.有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。3.介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病
16、人。4.急性心肌梗死。5.主动脉冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。6.不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低大于1mm，持续时间大于20分钟，或血肌钙蛋白升高的病人。,PCI护理,术前护理：指导病人无需禁食，尽量清淡饮食，多吃高能量高优质蛋白和纤维素等食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。2.告知病人手术的基本流程，让病人基本了解手术内容，尽量减 少病人对手术的担心与顾虑，家属给予一定的支持与关心，让 病人保持轻松，避免过度紧张。3.指导病人完成必要的术前检查，给手术提供更多的资料。4.术前遵医嘱给予口服抗血小板聚集药物，对于行急诊PCI者， 遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。5.给病人提供安静舒适的环境，多休息，更好地准备手术。,思考题,1.STEMI患者的观察要点是什么？2.STEMI的救治原则？,1、病人的精神、意识状态，疼痛的位置、性质、程度，注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等休克表现；注意有无胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、发绀等心衰的表现；严密观察心电监护，注意有无出现室颤等心律失常的表现。2、尽快恢复心肌的血液灌注，保护和维护心脏功能，并及时处理严重的心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症,
