1、护理病例讨论上消化道出血病人的护理,2017年11月,上消化道出血病人的护理,病例介绍,讨论学习,疾病知识,病例介绍,病例介绍,（一）基本信息,床号：04床姓名：XXX住院号：179791性别：男年龄：68岁职业：退休入院时间：2017年08月19日09时19分,病例介绍,（二）简要病情,患者于4天前受凉后发热，呈不规则热伴咳嗽，有少许白色泡沫痰，于当地医院就诊，给予抗感染等对症处理。入院前半天突发呕吐，两次为咖啡渣样物，每次约50ml左右，解黑稀便两次，每次约300ml，伴头晕心慌，遂疾呼120现场急救后转入我院急诊科，急诊医师考虑“上消化道大出血并休克、支气管肺炎”，予以告病危，CCU，氧
2、疗，暂禁食水，对症支持治疗，急行胸腹CT，提示：双肺感染，左肺上叶钙化灶，右肺中叶及左肺下叶小结节影。胆囊改变，右肾斑片状低密度影，胃窦及胃体明显扩张。请专科会诊后建议转我科进一步诊治，门诊以“上消化道出血病并失血性休克、肺部感染”收住入院。,病例介绍,（二）简要病情,患者入科时神志清楚，精神差，急性面容，表情痛苦，口唇苍白，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆直径约为2.5mm，对光反射灵敏。体温36，脉搏86次/分，呼吸16次/分，血压86/42mmHg。患者入科后予以重症监护，密切观察生命体征，告病危，气垫床防褥疮，氧疗，留置胃管，予以胃肠减压。留置导尿，引流出色黄质清的尿液，予右锁骨下深静脉
3、置管，循环用药；予去甲肾上腺素组控制血压，生长抑素组抑酸、维生素K1止血、红细胞2U、血浆400ml补充血容量、控制血糖、抗感染及对症支持治疗。12:19时，在镇静镇痛状态下急行胃镜检查，可见胃窦部巨大溃疡并活动性出血，行床旁胃镜下给予药物及钛夹止血，12:40胃肠减压引流出约800ml鲜红色胃内容物。胃镜下止血不佳，13:00停止床旁内镜下止血。13:09时，请普外科医生会诊建议急行手术治疗。14:00患者入手术室。,病例介绍,（二）简要病情,患者于14:00入手术室在全麻下行剖腹探查术+胃远端大部切除术。手术顺利，出血少，术毕患者转入我科。术后情况，患者镇静镇痛状态，呼吸机控制通气。查体：
4、脉搏65次/分，呼吸15次/分，血压112/61mmHg,Sp02%:100%。双侧瞳孔等大等圆（D=1.5mm），对光反射迟钝，腹部伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液，可见腹腔引流管，引出暗红色血性液体。,8月20日，评估患者意识及自主呼吸功能后，予以撤离呼吸机，拔出气管插管，患者自主呼吸平稳，血压偏低，予以去甲肾上腺素组维持，积极补液后，平均动脉血压维持在65mmHg左右，今日复查腹部CT提示，肝周游离气体，结肠内容物增多，部分结肠扩张、积气，请示普外科医师后，考虑患者术后第一天，现血流动力学不稳定，暂不于灌肠等处理，密观患者病情变化。8月21，患者因病情较前稳定转入普外科。,病例介绍,（二）
5、简要病情,过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。家族史：无家族遗传病史。既往史：否认高血压病史，否认糖尿病史，否认脑埂塞史，否认冠心病史，否认病毒性肝炎病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。,病例介绍,（二）简要病情,9月7日，患者诉神清，精神可，伤口处无疼痛，无恶心呕吐，无腹胀，无畏寒发热，二便调。经治疗，现患者一般情况可，病理诊断明确，办理出院。,病例介绍,（三）诊断,中医诊断便血病气血亏虚证,西医诊断1、胃窦部巨大溃疡出血 2、失血性休克 3、低蛋白血症 4、胃大部切除伴胃-空肠吻合术后5、支气管肺炎,病例介绍,（四）治疗要点,一，予以重症监护，密切观察生命体征，告病危，气垫床防褥疮。
6、二，呼吸机控制通气、上胃管，胃肠引流。三，建立静脉通道，循环用药。四，控制血压，控制血糖。五，止血。六，对症及支持治疗。七，抗感染治疗。八，完善相关检查。,病例介绍,（五）出入量统计,病例介绍,实验室检查,讨论学习,根据患者临床表现如何评估患者出血量？上消化道出血和下消化道出血如何鉴别？,讨论学习,讨论学习,出血量的估计成人消化道出血每日5-10ml粪隐血试验阳性出血量每日50-70ml黑便，柏油样便胃内积血量达250-300ml呕血出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml,即出现急性周围循环衰竭的表现,疾病知识,疾病知识,上消化道出血病人的护理学习重点
7、上消化道出血病人的主要护理诊断、措施上消化道大出血的病情观察上消化道大出血的治疗配合学习难点上消化道大出血的病情观察。,疾病知识,概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,疾病知识,上消化道出血病因,胃十二指肠溃疡门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血等,疾病知识,上消化道出血病因,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,疾病知识,上消化道出血病因,急性胃粘膜病变,胃肿瘤,1、是上消化道出血的特
8、征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或褐色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,疾病知识,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,疾病知识,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、发热、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复
9、正常。2、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,疾病知识,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,疾病知识,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可
10、达1020109 /L，血止后23天恢复正常,疾病知识,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,疾病知识,辅助检查,1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,疾病知识,辅助检查（内镜下直视）,疾病知识,辅助检查,疾病知识,治疗要点,治疗原则：止血补充血容量去除病因防治并发症,疾病知识,治疗要点,止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁
11、、雷尼替丁、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素、奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三（四)腔二囊管压迫止血。,疾病知识,治疗要点,三(四)腔二囊管 三(四)腔二囊管压迫止血该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，四腔管较三胶管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，目前只在药物治疗不能控制出血对暂时使用，以争取时间准备内镜止血等治疗措施。,疾病知识,治疗要点
12、,补充血容量可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。,疾病知识,护理诊断/问题,出血有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识有关,疾病知识,护理措施,一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,疾病知识,护理措施,1.一般护理,休息与体位：体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，
13、并应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质 和钠的摄入。,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测：1、生命体征观察2、病人出血先兆观察3、观察出血方式,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测：1、生命体征观察 血压 心率 呼吸 体温 神志血压心率是关键指标，需动态观察。如收缩压120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则提示进入休克状态，需积极抢救。周围循环衰竭的临床表现是估计急性大出血严重程度最有价值的标准。,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测：2、病人出血先兆观察 呕血先兆 便血先兆,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测：3、观察出血方式
14、呕血及便血的 颜色、性质、量和次数,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测： 出血量的估计成人消化道出血每日5-10ml粪隐血试验阳性出血量每日50-70ml黑便，柏油样便胃内积血量达250-300ml呕血出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml,即出现急性周围循环衰竭的表现,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测： 出血量的估计,疾病知识,护理措施,2.病情观察病情监测：继续或再次出血的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定。4、
15、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高。5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高。6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,疾病知识,护理措施,3.治疗配合用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三（四）腔二囊管压迫止血的护理,疾病知识,护理措施,3.治疗配合三（四)腔二囊管压迫止血的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医生为病人作鼻
16、腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血。先向胃囊注气约150200ml,至囊内约50mmHg(6.7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约100ml至囊内压约40mmHg(5.3kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引装作持续牵引。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽晓观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性
17、脑病。 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液状石蜡2030ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。,疾病知识,护理措施,4.心理护理观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,疾病知识,护理措施,5.健康指导疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，出现异常应识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意药物的使用应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保护胃黏膜的药物。注意饮食卫生，禁烟酒、浓茶、咖啡及刺激性食物,谢 谢！,
