1、国家指导原则颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 第二部分：抗菌药物临床应用中的管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则内容,抗菌药物使用现状细菌耐药现状常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点抗菌药物的不良反应抗菌药物使用原则 经验治
2、疗及目标治疗 抗菌药物预防性应用 特殊生理及病理状态抗菌药物应用 抗菌药物PK/PD运用 抗菌药物使用方案,我国抗菌药物应用现状,1. 抗菌药物应用指征太松2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应4. 利益驱使5. 抗生素自由购买6. 人用抗生素的广泛使用,住院患者的抗菌药物使用率60%-90% 广谱抗生素和联合用药58% 住院药费占总额比例50% 我国ADR 死亡率20万人/年 其中40% 抗菌药物 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95% 氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,国内临床
3、各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%)-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内脂类 4.0其他 17.1,调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 （%） （%） WHO 20 30 15 30 国内 50 80 25 45,医院内抗感染药物使用频率及经费比,销售额前10位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。 国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位,医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭. Noman Simmos 抗菌药物临床应用指导原则 在抗菌药物治愈
4、并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响 !,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变迁：A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,耐药
5、机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改变PBPs改变 -内酰胺类 MRSA、PRSPDNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNRRNA多聚酶改变 利福平 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻结合 万古霉素 VRE泵出增多 -内酰胺类 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 喹诺酮类 支原体膜通透性减少 喹诺酮类 GNR 氨基糖苷类生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等,抗菌药物与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs
6、菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素（一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)
7、不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,(二
8、)头孢菌素类（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定， G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头
9、孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想； 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定， 对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型内酰胺酶)：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶
10、水平千百倍升高，对多种-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差） 厄他培南(怡万之) 比阿培南(安
11、信),碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + +,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦,
12、二、氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用（arbikacin） 需与其他药联合应用； 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,三、喹诺酮类药物临床应用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道
13、和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药；（4）不将本类药物作为局部外用药；（
14、5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；（6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强， 且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用， 不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。 不宜作为治疗结核病的一线用药！,四、大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃
15、肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE
16、及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。斯沃 (利奈唑胺) 600mg静脉滴注,g12h X10-14d,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。,抗菌药物的不良反应,1毒性反应：（1
17、） 神经系统： 脑病： 青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等； 听神经损害： 氨基糖苷类； 周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类； N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类； 精神症状： 喹诺酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏 红霉素类、 INH、RFP、两性霉素B、四环素类等（3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道,(5) 血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、 两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。 凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮 抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能， 具有甲基四氮唑侧
18、链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环， 在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 头孢孟多、头孢哌酮等(6) “醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。(7) 其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2.过敏反应(1)过敏性休克：青霉素最易发生， 氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。 (2)皮疹： 均可能发生， 青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药物热： 用药后712天，弛张热或稽留热。 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。 应
19、用抗生素后感染控制、体温下降后又升高； 虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释； 伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应； 停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。,(4)光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿， 多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、 淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重， 但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3、肠道菌群失调： 二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染， 多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、
20、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎,抗菌药物的合理应用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,1 治疗性用药指征 (1) 根据患者的症状、体征及血、尿常规等 实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者(2) 经病原检查确诊为细菌性感染者(3) 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,2 预防性用药指征-1,内科、儿科领域：1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染* 预防新生
21、儿眼炎, 1%AgNO3滴眼液* 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗2 预防在一段时间内发生的感染* 预防脑膜炎球菌所致的流脑 ,SD,RFP* 防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 ,PG,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,预防性用药指征-2,外科领域： 手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,手术类型与抗菌药物是否使用,抗菌药物的选择： 依预防目的而定 1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢
22、”,2 预防手术部位感染或全身性感染,依据手术野可能污染的菌种： 结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢 + 甲硝唑” “哌拉西林” “新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备 肝、胆手术 “头孢哌酮或头孢曲松” （对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,用药要求：,1 广谱有效 （杀菌-非抑菌）2 安全 （氨基糖苷类、超广谱类慎用）3 价格相对较低 （万古霉素-MRSA）,给药方法： 1 起始：术前0.52小时内或麻醉开始时（下消化道手术特例）2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品。 3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手
23、术,4 有效覆盖时间：至手术结束后 4hr总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,感染发生率,感染发生时间,未用抗生素,抗生素预防,图 抗生素预防感染发生率和感染时间的影响,一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生Lindsey R.Baden, M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,二、尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验
24、结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,经验用药问题： “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。,支气管扩张合并感染【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】,社区获得性肺炎【治疗原则】 尽早开始抗菌药物经验治疗。 住院治
25、疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 1 经验治疗。2 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。,流感嗜血杆菌 11%,卡他莫拉氏菌3%,肺炎链球菌40%,其他15%,病毒,支原体18%,社区获得性肺炎病原菌,流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌 肺炎链球菌支原体病毒衣原体金葡肠道菌假单胞菌其他,社区获得性肺炎的经验治疗,社区获得性肺炎的病原治疗,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括
26、：抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药
27、物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,临床药理学PK/PD理论,抗菌药物的P K/P D分类,给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生。,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜
28、炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合用药仅在下列情况：1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合,特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和授乳妇特殊病理状况：肝功能减退肾功能减退,四、抗菌药物的个性化给药原则,老年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可
29、用正常治疗量的2/31/2。2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类,新生儿抗菌药物用后可能的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,国家指导原则要求：各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系我省管理规范进一步明确：组织设置职责与任务管理办法管理要求,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低轻度与
30、局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性严重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级管理原则,抗感染疗程？ 感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。 流感嗜血杆菌 1014天， 肠杆菌属、不动杆菌 1421天， 肺孢子菌 1421天， 军团菌、支原体及衣原体 1421天 铜绿假单胞菌 2128天， 金葡菌 2128天， 其中MRSA可适当延长疗程。
31、 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。 ATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d ？,治疗新方法1、序贯疗法：内酰胺类、氟喹诺酮类2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3、替代疗法：（马斯平、特治星） ATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。 处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率4、降阶梯法：碳青霉烯类,降 阶 梯 治 疗 （De-Escalation Therapy）对危重病人， 产ESBLs菌感染，应当及时用广谱抗生素，剂量要足。 即“重锤猛击”。以挽救病人的生命 开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药
32、 随后 针对性微生物学检查结果 根据临床治疗效果 调整抗生素。 危及生命的重症感染； 有ESBL感染； 免疫功能不足者； 已用过多种抗生素无效时。,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis an
33、d treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955.,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-ass
34、ociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.,恰当治疗(Appropriate),起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗 (AT),不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。,6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164,D
35、IAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,P = 0.003,P = 0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM, Vujacich P, et al. Che
36、st 1997; 111(3): 676685.,死亡率,一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,7.Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:12101218,死亡率,ureidopenicillin/monobactam,药物使用率（%）,喹诺酮,头孢吡肟,碳青霉烯,一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,起始降阶梯治疗明显降低死亡率；碳青霉烯类药
37、物在降阶梯治疗中的使用率最高,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787,以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787,一项针对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著提高HAP/VAP生存率,P0.005,P0.005,遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著缩短中重度感染患者ICU住院时间和
38、机械通气时间,一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示，,8.Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787,抗菌治疗失败原因1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足(药物或解剖因素) 器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害3.二重感染或感染他处扩散4.因药物不良反应，用药受限5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭,给药方案 合 理 基本合理不合理适 应 证 绝对适应证 相对适应证无适应证 药物对细菌敏感 中介度敏感耐药预防用药 术前2h 手术当天术前1d 术后3d 术后7d术后8d应用疗程 3d,7d 2d,10d1d, 10d配 伍 两种以内 三种 三种以上 有协同作用 无禁忌 有禁忌剂 量 合适 较合适过高或过低给药途径 正确 相对合理不正确不良反应 无或轻 中等度严重,
