1、复习,1、在我国，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表现和首发症状。3、急性胰腺炎出现何种表现提示预后不良。4、急性胰腺炎患者的饮食护理。,案例导入,病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次/分，急送急诊室。请思考下列问题： 1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？ 2、该患者的护理诊断？ 3、护理人员应采取哪些护理措施？,上消化道大出血患者的护理,护理技术教研室,上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、
2、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 。,上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡(最常见)Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),（一）上胃肠道疾病,病 因,食管癌,食管异物损伤,胃窦溃疡并活动
3、性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,胃癌,（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,（四）全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,上消化道出血病因,50%溃疡病,25%食管胃底静脉曲张,11%其他,10%急性胃黏膜病变,4%食管、胃肿
4、瘤(老年人达20%以上),上消化道大出血病因,35%溃疡病,31%食管胃底静脉曲张,26.9%其他,5.1%贲门黏膜撕裂症,2%食管、胃肿瘤,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现。2、有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位（？）、量及速度。3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表
5、现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天。2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；
6、贫血、基础代谢增高。3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性。2、出血34小时以上才出现贫血。3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止。4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常。,辅助检查,实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,胃镜检查： 首选 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血
7、治疗。,X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊 断,排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等。,诊断的确立,与下消化道出血鉴别（了解）,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先
8、兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,出血量的估计（根据临床表现）（掌握）,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/次,50100ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,呕血与黑粪：特征性表现,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
9、下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；5、门脉高压脾大患者，出血后脾暂时缩小，不见脾恢复肿大。,提示有继续出血或出血尚未停止,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,治疗要点,治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症,补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。
10、,止血,非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血快速,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手
11、段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,套扎治疗,套扎治疗,硬化治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者,介入治疗,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,返回授课内容,护理诊断及合作性问题,体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑
12、粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。,护理目标,病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。,护理措施,一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,一般护理,休息与体位： 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。,饮食护理：,少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。,病情观察,病情监测： 有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护,出血量的估计,继续或再次出
13、血的征象：,反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。,血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。,治疗配合,用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术),心理护理,观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,健康指导,疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。,生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。,护理评价,病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。,谢谢,
