1、恶性淋巴瘤,南方医院放疗科杜莎莎,Malignant lymphoma,淋巴瘤总论霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤总论,概述流行病学和病因病理分类临床表现临床诊断分期治疗预后,概述,恶性淋巴瘤是起源于人类免疫细胞及其前体细胞的肿瘤，是原发于淋巴系统的一组疾病，来源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（nature killer，NK）细胞的非正常克隆性增殖。,概述,发生于固有淋巴器官以外组织器官的淋巴瘤。固有淋巴器官包括中枢性骨髓、胸腺以及外周性的淋巴结、脾脏。,以淋巴结内病变为原发表现的淋巴瘤,流行病学和病因,发病率（特别是NHL）上升趋势男:女1.42:1我国淋巴瘤流行病
2、学特点,（一）发病和流行特点,（1）随年龄增长发病率增加（2）发病率低于西方国家（3）NHL多于HL（4）原发结外（韦氏环）NHL多见（5）NK/T细胞淋巴瘤（鼻腔）多见,流行病学和病因,1.肿瘤家族史2.免疫缺陷和免疫性疾病 遗传性免疫缺陷病遗传性毛细血管扩 张共济失调症 器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病SLE、干燥综合征、桥本 甲状腺炎,（二）病因,流行病学和病因,3. 感染 HIV侵袭性淋巴瘤 HTLV成人T细胞淋巴瘤 EB病毒伯基特淋巴瘤 Hp胃肠道粘膜相关淋巴瘤4. 环境以及职业危险因素 杀虫剂、油漆、氟,（二）病因,病理分类,前体细胞淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型,经典型,淋巴细胞型
3、,B细胞淋巴瘤,T/NK细胞淋巴瘤,混合细胞型,结节硬化型,淋巴细胞消减型,前体细胞淋巴瘤,成熟细胞淋巴瘤,成熟细胞淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,1、霍奇金淋巴瘤（HD） 细胞成分包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed一Sternberg 氏（ R-S）细胞,也称镜影细胞，即HD真正的肿瘤细胞。,弥漫大B细胞淋巴瘤：成人淋巴瘤最常见类型，表达CD19 CD20 CD79a； 滤泡性淋巴瘤：根据中心母细胞数量分为级；NK/T细胞淋巴瘤：多数发生在淋巴结外，尤其是鼻腔和上呼吸道，高度恶性肿瘤。,非霍奇金淋巴瘤,临床表现,两种淋巴瘤的相同点： 两者均以无痛性进行
4、性淋巴结肿大为主，不同部位肿大的淋巴结产生相应的局部症状； 都可以有不明原因的长期低热或周期性发热，部分可伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦等。 (3)都可出现结外病变,临床表现, 不明原因发热38以上，连续3天以上； 盗汗； 6个月内不明原因的体重减轻10以上。,1,2,颈部淋巴肿大,小肠淋巴瘤,临床诊断和分期,必要检查项目 （1）病史 （2）体格检查 （3）病理活检完整切除淋巴结 （4）实验室检查ESR、LDH、微球蛋白 （5）血清中相关抗体检测 （6）影像学检查胸片、CT （7）骨髓活检或/和骨髓穿刺 （8）心电图,恶性淋巴瘤的分期,恶性肿瘤的分期系统： TNM分期 T：Tumor N：Lymph
5、 Node M：Metastasis,淋巴瘤的分期？,人体淋巴结区域的划分,1965年 RYE国际会议提出该分区不是基于生理学原则，而是由习惯形成的共识13个大区域（其中8个区域左右对称）,人体淋巴结区域划分,韦氏环颈部和锁骨上、枕后、耳前淋巴结锁骨下淋巴结纵隔淋巴结腋窝和胸肌淋巴结肺门淋巴结滑车上淋巴结脾腹主动脉旁淋巴结肠系膜淋巴结盆腔髂血管旁淋巴结腹股沟和股管淋巴结腘窝淋巴结,髂血管旁,韦氏环,颈锁骨上枕后耳前,锁骨下,纵隔,腋下及胸肌,肺门,滑车上,脾,腹主动脉旁,肠系膜,髂血管旁,腹股沟及股管,腘窝,横膈以上,横膈以下,Ann/Arbor分期系统,Ann Arbor分期主要根据 淋巴结
6、受侵区域的部位和个数 横膈（胸腔和腹腔之间的分隔）上下 有无远处结外器官受侵作为临床分期原则,重点,A：无全身症状 B：有全身症状。B症状 X：巨块病变 E：连续的结外部位受侵，或淋巴结侵及邻近器官或组织 S：脾受侵,以下定义适用于各期:, 不明原因发热38以上，连续3天以上； 盗汗； 6个月内不明原因的体重减轻10以上。,B症状,巨块病变（1）,大纵隔：纵隔肿物最大横径胸廓最大横径或第5、6胸椎间胸廓内横径的1/3,巨块病变（2）,大肿块：淋巴结肿块最大直径10cm,Ann/Arbor分期系统,重点,期,一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵（）一个淋巴结外器官或部位局限受侵（E）,Stage In
7、volvement of single lymphonode region （）or single extralymphatic site（E）,左右对称淋巴结区应分别视为一个淋巴结区域,期,横膈同侧两个或以上淋巴结区受侵（）一个淋巴结外器官/部位受侵合并横膈同侧一个或以上淋巴结区域受侵（E）,Stage Involvement of two or more lymphonode regions on same side of diaphragm （） ；may include localized extralymphatic involvement on same side of diaph
8、ragm（E）,期,横膈两侧的淋巴结区受侵（）合并局部结外器官/部位受侵（E）合并脾受侵（S）结外器官和脾同时受侵（S+E）,Stage Involvement of lymphonode regions on both sides of diaphragm （） ；may include spleen （S）or localized extranodal disease （E）,期,一个或多个结外器官或组织广泛受侵伴或不伴淋巴结受侵,Stage Diffuse extralymphatic disease (e.g. in liver, bone marrow, lung, skin),An
9、n/Arbor分期（1989）,重点,Single,Same side,Both sides,Diffuse,S S B D,分期举例：,双颈淋巴结受侵,期,膈上原发HL伴脾受侵,s期,膈下原发HL伴脾受侵,s期,鼻腔NHL，无区域淋巴结受侵或远处器官转移,E期,恶性淋巴瘤的治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗、放射免疫治疗以及抗感染治疗等多种治疗手段相结合的综合治疗。,治疗,具体治疗原则及放射治疗方法详见分论,预后,两大类因素,疾病本身,病人状态,2. HD不良预后因素的界定3. NHL国际预后指数,I、II期霍奇金淋巴瘤危险因素的界定,A 大纵隔B 结外受侵C ESR50但无B症状；ESR30伴
10、有B症状D 3个部位受侵,根据危险因素进行治疗分组的定义,国际预后指数（International Prognostic Index,IPI）,危险因素计分与分组,体力状况(Performance Status)分析标准,级别 体力状况 0 正常活动 1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床 时间不超过50% 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还 能起床站立，部分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡,霍奇金淋巴瘤,Hodgkin Disease，HD，HL,治疗原则,综合治疗原则放疗有效治疗手段，放疗剂量降低化疗+放疗+化疗ABVD标准化疗放案
11、抗CD20单克隆抗体(rituximab),结节性淋巴细胞为主型经典型,ABVD化疗方案,(A)阿霉素 25mg/m2， 第1,15天 (B)博来霉素 10mg/m2， 第1,15天 (V)长春花碱 6mg/m2， 第1,15天 (D)达卡巴嗪 375mg/m2， 第1,15天,抗CD20单克隆抗体(Rituximab),Rituximab (美罗华)是罗氏制药公司生产的抗CD20嵌合型单克隆抗体。它能特异性地与B淋巴细胞表面CD20抗原结合。 1997年11月美国FDA批准将美罗华应用于复发或难治性的CD20阳性B细胞低度恶性或滤泡型淋巴瘤。目前，美罗华也正式用于中、高度恶性淋巴瘤或与其它药
12、物联用。,美罗华的问世，不仅为淋巴瘤患者提供了一种全新的治疗途径，而且拉开了单克隆抗体治疗恶性肿瘤的序幕。,结节性淋巴细胞为主型,经典型霍奇金淋巴瘤,放射治疗,扩大野 斗篷野 次全淋巴结照射野（斗篷野+锄形野） 全淋巴结照射野（斗篷野+倒Y野） 小斗篷野（斗篷野-腋窝淋巴结区）受累野,扩大野：包括受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域受累野：仅包括临床上肿瘤侵及淋巴区域，而不包括相邻未受侵淋巴区域,重点,单颈野纵隔野单颈纵隔野腋窝野腹主动脉旁野单侧盆腔野,常用照射野布野方法,重点,肿瘤侵犯范围：一侧颈部和（或）锁骨上淋巴结，但无耳前淋巴结。靶区定义：一侧颈部和同侧锁骨上下区，未包括耳前区。上界：
13、下颌骨体中线和乳突尖或耳垂连线。下界：锁骨下缘下2 cm。外界：肱骨头内缘，包括锁骨头2/3。内界：体中线。,单颈野,肿瘤侵犯范围：纵隔和（或）肺门淋巴结。靶区定义：纵隔、双侧肺门，双侧锁骨上下区和下颈部。即使无双锁骨上淋巴结受侵，锁骨上淋巴引流区也应常规包括在照射野内。上界：颈6锥体上缘。下界：隆突下5cm或胸8锥体下缘，或者化疗前肿瘤下界下2cm。外界：体中线左右各旁开45cm，双锁骨上外界为肱骨头内缘。肺门：包括1cm边缘，若肺门受侵，包括1.5cm边缘。,纵隔野,肿瘤侵犯范围：纵隔淋巴结肺门淋巴结和一侧颈部淋巴结。靶区定义：纵隔、双侧肺门和一侧颈部区域，未包括耳前区。上界：同侧上界为下
14、颌骨体中线和乳突尖或耳垂连线，对侧上界位于颈6锥体上缘。下界：隆突下5cm或胸8椎体下缘或化疗前肿瘤下界下2 cm。外界：体中线左右各旁开45 cm，双锁骨上外界为肱骨头内缘。内界：颈部为体中线，保护未受侵一侧的上颈部。肺门：包括1 cm边缘，若肺门受侵，包括1.5 cm边缘。,单颈纵隔野,肿瘤侵犯范围：一侧腋窝淋巴结。靶区定义：一侧腋窝和同侧锁骨上下区。上界：颈6椎体上缘。下界：胸8椎体下缘或最低腋窝淋巴结下缘下2 cm。外界：肱骨头内缘，沿肱骨内缘向下。内界：颈部位于体中线同侧1 cm，向下达锁骨下缘下2 cm，然后沿胸壁包括约1 cm肺组织。,腋窝野,肿瘤侵犯范围：腹主动脉旁淋巴结。靶区
15、定义：腹主动脉旁淋巴引流区。上界：胸11椎体上缘。下界：腰4椎体下缘。外界：体中线左右各旁开45 cm。,腹主动脉旁野,肿瘤侵犯范围：一侧腹股沟/股三角/髂外淋巴结，任何一组或多组淋巴结受侵时，均采用同一照射野。靶区定义：一侧腹股沟、股三角和髂外淋巴结。上界：骶髂关节中部。如果髂总淋巴结受侵，放射野上界延伸至腰45椎体之间或受侵淋巴结上缘上2cm。下界：股骨小转子下5cm 。外界：股骨大转子垂直向下或受侵淋巴结外缘外放2 cm。内界：闭孔内缘，耻骨联合上2 cm，直至体中线。,单侧盆腔野,重要器官（保护）,肺喉小脑和颈段脊髓肱骨头,放射治疗剂量,1.预后良好I、II期，根治性化疗后 CR者 累
16、及野: DT 20Gy30Gy PR者 累及野: DT 36Gy40Gy2.复发者诱导化疗失败，肿瘤区:5060Gy3.根治性化疗未能达到CR者又不再化疗 扩大野照射：预防区30Gy，肿瘤区4555Gy,病例分析1,霍奇金淋巴瘤（HL，结节硬化型）患者，男性，30岁，右侧颈部和纵隔淋巴结受累，无发热、盗汗及体重下降，实验室检查ESR正常。1、分期？预后因素分型？,IIA期，预后良好型,2、在接受ABVD方案4个周期化疗后，复查CT提示受累淋巴结缩小，但未完全消失，目前患者一般情况良好，该如何选择放射野？放疗剂量多少？,男，42岁，因无意间发现左侧颈部肿块1周就诊，有发热，无盗汗等不适。CT发现
17、左侧鼻咽部软组织增厚。鼻咽纤维镜活检提示：何杰金淋巴瘤（LD型）。 必要的进一步检查？ 分期？ 治疗措施？,病例分析2,临床诊断和分期,必要检查项目 （1）病史 （2）体格检查 （3）病理活检完整切除淋巴结 （4）实验室检查ESR、LDH、微球蛋白 （5）血清中相关抗体检测 （6）影像学检查胸片、CT （7）骨髓活检或/和骨髓穿刺 （8）心电图,实验室检验项目： 淋巴细胞百分数 ，其余未见明显异常，抗体检查均阴性。心电图：未见异常骨髓检查：未见骨髓侵犯。胸部X平片：未见明显异常。胸部CT：主动脉弓下淋巴结肿大，直径2cm。,A期LD（淋巴细胞减少型）,经典型霍奇金淋巴瘤,ABVD（2-4 cy
18、cles）+受累野放疗；,课后复习,HD的病理分类HD与NHL二者临床表现的异同点Ann/Arbor淋巴瘤分期标准国际预后指数HD治疗原则常用累及野的布野范围,Thanks！,肿瘤侵犯范围：纵隔淋巴结肺门淋巴结和一侧颈部淋巴结。靶区定义：纵隔、双侧肺门和一侧颈部区域，未包括耳前区。上界：同侧上界为下颌骨体中线和乳突尖或耳垂连线，对侧上界位于颈6锥体上缘。下界：隆突下5cm或胸8椎体下缘或化疗前肿瘤下界下2 cm。外界：体中线左右各旁开45 cm，双锁骨上外界为肱骨头内缘。内界：颈部为体中线，保护未受侵一侧的上颈部。肺门：包括1 cm边缘，若肺门受侵，包括1.5 cm边缘。,单颈纵隔野,放射治疗剂量,1.预后良好I、II期，根治性化疗后 CR者 累及野: DT 20Gy30Gy PR者 累及野: DT 36Gy40Gy2.复发者诱导化疗失败，肿瘤区:5060Gy3.根治性化疗未能达到CR者又不再化疗 扩大野照射：预防区30Gy，肿瘤区4555Gy,右颈纵隔野放疗剂量：36-40Gy,
