1、肾细胞癌的CT诊断,概述,肾细胞癌，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。约占所有恶性肿瘤的3%，占肾脏恶性肿瘤的8090%。约2-4%是遗传性肾癌。可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾，左、右肾发病机会均等，约2%累及双肾。发病高峰年龄50-60岁，男性明显多于女性。,病因,肾癌的发病原因尚不清楚，流行病学专家曾经过大量调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业（与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等)、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。,临床症状,肾癌的表现可以多种多样，肾癌典
2、型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿；疼痛主要因病灶增大，充胀肾包膜引起，常为钝痛，病灶侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。一般肿块表面光滑、质硬。无压痛，如可触及，肾癌已达相当大体积。多数病人只有其中的12个病症。 约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原高、精索静脉曲张等。早期不易诊断，主要依靠影像学检查。确诊依靠病理学检查。,2016 WHO肾细胞癌的病理分类,透明细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌集合管癌肾髓质癌Xp11异位癌神经母细胞瘤相关
3、肾癌粘液小管和梭形细胞肾癌未分类肾细胞癌,I型 肿瘤细胞小，嗜碱性，胞浆稀小单层排列II型 胞浆丰富，嗜酸性，核分级高，呈假复层排列嗜酸亚型 近期提出的病理亚型,经典型嗜酸性混合型,肾细胞癌常见亚型的CT诊断,肾透明细胞癌(CCRC),因癌细胞的胞浆透亮而得名，60-85%的肾癌为此型。恶性程度高，预后差。高发年龄为50-70岁，男女比例约为2:1。双肾发病率相当，大部分肾细胞癌为单侧单病灶。,肾透明细胞癌(CCRC),病灶一般位于肾皮质，呈圆形，境界清楚，隐约可见假包膜，坏死、出血、囊变（15%）常见，约10-15%可见钙化。为富血供肿瘤，增强扫描呈快进快出改变，动脉期最显著，强化程度与显著
4、强化的肾皮质相仿或更高，强化不均匀，偶可见肿瘤血管。静脉期及延迟期强化程度较周围肾实质减低。 强化方式区别透明细胞癌与非透明细胞癌的重要征象，在皮质期、实质期和排泄期非透明细胞癌的强化程度均低于透明细胞癌。恶性程度高，常有周围受侵和淋巴结肿大。,乳头状肾细胞癌(PRCC),约占全部肾细胞癌的7-15%。发病高峰年龄50-70岁，男女比例无显著差别。 I型恶性程度较低，占75%，5年生存率接近100%。II型恶性程度较高，占25%。发现时往往有肾外组织受侵，肾盂受累，淋巴结转移。较其他肾癌更易双肾发病或单侧多发。,乳头状肾细胞癌(PRCC),多位于肾皮质区，小病灶密度均匀，大病灶密度混杂，伴不同
5、程度坏死、囊变、出血，肿块3cm时坏死囊变率约50-67% 。乏血供肿瘤，增强扫描呈渐进性轻度强化，强化程度15-30HU，最高强化84HU，三期强化区别不大，部分病灶可见假包膜。CT血管重建多显示肾动脉推挤受压。增强扫描后肿瘤/主动脉强化比值0.5或肿瘤/肾实质强化比值0.25可基本排除PRCC 。,嫌色细胞癌(CRCC),肾癌中少见的病理亚型。约占所有肾细胞癌的2-5%。起源于集合管的闰细胞。低度恶性肿瘤。好发年龄为50-60岁，男女比例约为1:1。预后较好，5年生存率可达92-100%。少数嫌色细胞癌可合并有肉瘤样结构，此类患者预后不良。,嫌色细胞癌(CRCC),绝大多数为单发肿块，膨胀
6、性生长，病灶中心可位于肾皮质、髓质或突出肾轮廓之外。肿瘤较小时，其密度较均匀,很少出现坏死、出血和囊变，超过38%肿瘤可出现钙化，部分肿块内可见中心瘢痕。少血供肿瘤。增强扫描呈中度持续强化，皮质期强化程度接近或略高于髓质，实质期达强化峰值，CT值接近或略高于皮质，排泄期下降。中心瘢痕为肿瘤内出血坏死所致，增强后各期低密度影强化不明显。肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻中度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌。,50岁女性，体检彩超发现左肾高回声占位,常见亚型肾细胞癌鉴别要点,鉴别诊断,肾血管平滑肌脂肪瘤肾盂癌复杂性肾囊肿肾嗜酸细胞腺瘤,血管平滑肌脂肪瘤,是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸
7、形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。增强扫描肿瘤内血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，脂肪成分几乎不强化，保持负值改变。,肾盂癌,表现为肾盂内软组织肿块；密度高于尿液而低于肾实质及肾孟内血凝块，常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质。通常不引起肾轮廓的隆起性改变，部分病例可引起肾实质萎缩，无论肾脏增大、缩小，其外形基本保持不变。少血供肿瘤，动脉期轻度强化，静脉期延迟强化。延时扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损。肾孟肾盏梗阻时，出现肾积水表现，伴有肾功能下降。,复杂囊肿,如含有血液、脓液、间隔或钙化的单纯肾囊肿。CT表现根据囊内容物的不同而表现不同，出血性囊肿内，CT值可达60
8、70HU。囊肿内蛋白含量增高的高密度囊肿，平扫表现为高密度影，增强扫描无强化，随诊无改变。分隔性肾囊肿增强扫描可见其囊壁与分隔薄而均一，无确切强化的壁结节或明显强化的实性部分。,肾嗜酸细胞腺瘤,良性肿瘤。在病理与影像表现上极易和肾嫌色细胞癌混淆。嗜酸细胞腺瘤 平扫多呈等或略高密度，较大肿瘤中央可见瘢痕。富血供肿瘤，增强呈明显强化，瘢痕呈延迟强化。体积巨大者少见。嫌色细胞癌 少血供肿瘤，增强多为轻-中度强化。瘤体大（恶性程度低，发现晚）。两者均可出现钙化、囊变，虽然出现几率较少，但嫌色细胞癌钙化、囊变发生率较嗜酸细胞腺瘤更高。,女性患者，54岁，B超发现左肾占位。,小结,不同病理类型的肾细胞癌的CT表现不同。目前，临床上对于可切除的肾细胞癌，施行根治性手术仍是主要的治疗方法。术前明确诊断能够为合理手术方案的选择提供可靠依据。对于恶性程度较低的肾嫌色细胞癌，CT明确诊断能够避免广泛切除，减低术后并发症与死亡率。少见亚型的肾细胞癌，目前没有足够的病例报道可供研究其特征性影像学表现，尚需进一步研究。,Thank you,
