1、1,HIV实验室检测及职业暴露预防,李婷婷 2017.4.27,艾滋病基本知识,一、艾滋病病毒特性 HIV病毒对外界的抵抗力受它存在形式的影响很大，HIV离开人体后很脆弱，不易存活。所以，存在于细胞外的HIV寿命很短。 1.由于严格的细胞内寄生的特性，HIV复制的原料和能源均取自于宿主细胞，所以，HIV离开了宿主细胞就无法进行代谢繁殖，也就在体外不易存活。,2.耐冷不耐热 600C以上迅速灭活；560C30分钟即可灭活。 3.对许多化学物质敏感 常用的消毒剂均可将其杀灭。例如乙醇、漂白粉、来苏儿、福尔马林、双氧水、异丙醇、戊二醛、乙醚、丙酮等。 4.紫外线对艾滋病病毒的杀灭作用尚无定论。,一是
2、有足够数量的病毒从感染者的身体排出才能造成感染； 二是病毒经过一定传播方式； 三是人的皮肤或粘膜有破损，足量的病毒才有机会侵入人体。,二、艾滋病病毒的特性和传播条件,排出病毒必须从感染者的身体排出；存活病毒必须处于能够存活的条件下；足量必须有足够多能引起感染的病毒；侵入病毒必须进入另外一个人的血液中。,HIV传播途径与传播方式,血液直接注入 静脉吸毒共用针头 针头刺伤 输入HIV污染的血液或血液制品 皮肤开放伤口暴露 粘膜接触 与HIV感染者的性接触 职业暴露于污染的体液,HIV感染建立的过程,病毒经黏膜或皮肤破损进入体内感染黏膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突状细胞繁殖病毒于24-2
3、8小时到达局部淋巴结病毒于5天内出现在外周血液中每个感染细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展,职业暴露及预防,一、什么是HIV职业暴露？ HIV职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事艾滋病防治工作及有关工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HlV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致被HIV感染可能性的情况。,就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的
4、实验室样本、生物制品、器官等。,二、HIV职业暴露的传染源有哪些？,由于艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性;另外，因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到各科(内科、皮肤科、神经科、口腔科等)就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。,美国曾进行了5次调查，1498名医务人员中，有666人有被针头刺伤或与病人粘膜直接接触史，结果3人发生职业感染;另有资料统计，截止到1997年6月，在美国共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV。,三、谁有职业暴露感染HIV的危险？,由此可见，医务工作者特别是外科、口腔科、妇产科医生，护理HIV
5、感染者和艾滋病人的工作人员，有关血库、化验室和血液透析病室工作人员以及尸检人员等，有可能暴露于感染HIV的危险中。,在我国，由于部分医护人员对于艾滋病的诊断和治疗的临床经验不足，缺乏对HIV/AIDS相关知识的了解，不少人认为在目前艾滋病的流行情况下，自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者;一些医院和医生或者因为担心经济成本增加，或因为怕麻烦而仍然延续长期形成的不规范的操作习惯，不注意职业防护，这样发生职业暴露的危险性就会明显增加。,医务人员因为诊断、治疗或护理病人，接触并暴露于HIV传染源的机会较多。以下是常见的情况: (l)外科或妇产科医生在给HlV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或
6、被缝合针刺伤。 (2)口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤。,四、HIV职业暴露常见于哪些情况？,(3)护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤;或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在第27天和第45天出现HIV抗体阳性。,(4)血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤;或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液。 (5)尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤。 (6)血液透析人员的伤口接触到HIV感染者
7、或艾滋病人的血液、含血体液。（7）HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。,在医务人员的工作中，许多情况并不会直接接触HIV感染者的血液、有感染性的体液或含有HIV的其他液体而发生职业暴露，因此也不会感染HIV。,五、哪些情况不会发生职业暴露?,(1)在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； (2)经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性。 (3)完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液。（4）关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。,(5)完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液
8、且及时冲洗消毒后。 (6)完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量低滴度HIV阳性血液或感染性体液。 (7)接触HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便。 类似上述情况的HIV暴露是不会导致感染的。,美国对1498名从事艾滋病医疗工作的人员进行了随访，其中50%以上有割伤史或刺伤史，对105名经常护理、诊治艾滋病的医护人员的调查表明，其中82%的人有割伤史或刺伤史，但两项调查中均未见HlV抗体阳转者。,六、职业暴露后一定会感染HIV吗？,就常见的职业暴露形式而言: (1)皮肤刺伤并暴露于HlV感染的血液后感染的危险性估计为1:400一1：300。 (2)当深度损伤、损伤器械上见血、器械
9、接触感染者的血管被传染的可能性增大。 (3)作为HIV传染源的病人在2个月内因艾滋病死亡时，接触者感染HlV的可能性增加。 (4)仅粘膜或皮肤暴露于感染的血液，而无局部损伤的情况下被HlV感染的危险性大约为1/1000或更低。,(5)暴露后感染的危险性也和接触的血量及含HlV血中病毒载量有关。 (6)暴露后感染HIV危险性和接触者本身的免疫功能有关。 (7)如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更低,HIV的生存能力相对较脆弱，它在空气中不可能存活很长时间。另外，HIV的传染性也相对较弱，如果被HIV污染的针头偶尔刺破皮肤，其感染率约为0.3%。所以，只要医务人员在平时工作中加强防护意识，
10、严格遵守安全操作规程，避免不必要的污染，一般情况下不会感染上HIV。,七、工作中怎样避免职业暴露？,（一）制度建立,艾滋病检测实验室应建立下列安全制度，每年都应对安全制度或安全标准操作程序及其落实情况进行检查和修订，并有记录。实验室的安全工作制度或安全标准操作程序（S-SOP）。意外事故处理预案，主要是生物安全意外事故。内容包括应急处理、登记和报告、调查和处理。 信息安全及保密制度：与HIV/AIDS检测相关的所有资料均应严格保密，包括送检单、检测记录、样品登记、报告单及工作人员年度检测结果等，不得对无关人员透露检测结果。,（二）培训和管理,实验室应进行全员安全培训并强化“普遍性防护原则”安全
11、意识，所有的血液、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在的传染性，都应以安全的方式进行操作。所有管理和检测人员都应接受省级以上艾滋病检测实验室主持的安全培训，包括上岗前培训和复训，并接受管理人员的监督。必须对新上岗人员进行安全教育和培训，使他们清楚实验室工作的潜在危险，通过考核等方式确认他们具备安全操作的能力后方可单独工作。必须对新调入人员、外来合作、进修和学习的人员进行生物安全培训，经实验室主任批准后，方可进入实验室。生物安全培训和监督应有客观详实的记录。实验室主任应详细了解所有工作人员的教育和培训背景、特长、性格特点等。要根据人员特点、工作种类、所涉及的生物材料合理安排工作区域，要定期对
12、实验室环境进行安全检查。,27,个体防护装备的必要性：感染性材料或其它有害因子在实验室操作时难免发生沾染或溢洒，发生身体暴露任何物理防护设备的保护功能都有一定限度，都不是绝对的。譬如标准的二级生物安全柜也可能有少量气溶胶粒子扩散到室内，所以在围场操作时还要进行个体防护。实验室生物安全防护是一项受制于多环节多因素的系统工程，在长期运转中难免有意外发生，此时个体防护就是保障安全的关键。,（三）进行必要的个人防护,28,各级生物安全实验室的个体防护要求,BSL-1：工作服、手套，工作服不穿离实验区，出实验室前洗手。BSL-2：背开式防护服、手套、帽子、口罩、必要时面部保护装置疫苗接种、保健体检等。掌
13、握消毒知识,要判断职业暴露后是否发生HIV感染必须进行HIV检测。目前HIV实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒培养和HIV抗体检测等，其中最常用为HIV抗体检测。 HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染;如检测结果阴性，事故发生3个月后HIV抗体检测仍未阴转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，但应继续观察至6个月;若6个月后末出现阳转，可排除职业暴露后HIV感染。,八、暴露后如何知道自己是否感染？,在职业暴露史上，最早报道的是通过破损皮肤接触血液传播HlV。美国疾病控制与预防中心对因职业暴露感染HlV的52名医务人员的情况
14、进行了统计，结果表明暴露情况最常见的是针刺伤或割伤;另一项有关医务人员经皮肤或粘膜接触感染的跟踪调查研究表明，在1300名被调查者中，4人HIV抗体阳性，其中3人有意外针刺史。,九、有关职业暴露的情况有哪些？,目前，我国也出现了很多职业暴露的事例，并有增多趋势，尤其是基层医院的医务人员和警务人员。北京地坛医院就曾先后收治过3名护士及2名警察，他们都是在工作中不慎因针刺伤和表皮无保护接触而暴露于HIV感染者的血液;还有某医院在一次外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护直接接触艾滋病人，或手术时因手套划破接触到艾滋病人的血液等。,2013年，21个省份报告有艾滋病防治工作人员发生职业暴露，总例数为
15、909（比2012年减少15% ）.机构分布：711例暴露者及时服用了抗病毒药物，并接受了咨询与随访检测，到目前为止未发现职业暴露后感染HIV的案例。,分析已发生的职业暴露案例，多数是因为工作人员对职业暴露的危险性认识不足，同时缺乏对艾滋病相关知识的了解，对于艾滋病诊断和治疗的临床经验不足，不少人甚至存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和防疫部门的事，自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者。,十、发生职业暴露的原因有哪些？,还有部分工作人员，尤其是基层医务工作者，工作中因怕麻烦而长期形成一些不规范的操作习惯，例如不戴手套作HIV实验室操作等，或担心经济成本增加，不注意必须的防护，例如在给艾滋病人
16、治疗时不戴口罩、帽子，不穿工作服等，使发生职业暴露，感染HIV的危险性明显增高，从而给国家和个人造成不必要的伤害和损失。,医务人员日常工作中主要的接触对象是各种各样的患者，包括各类传染病患者，在治疗护理时往往会接触病人的血液、体液等，如果不注意防护，职业暴露难以避免。对于艾滋病，医务人员应在医疗操作中采取普遍性防护原则，才能保证工作中的安全，避免职业暴露发生。,十一、医务人员怎样避免暴露发生？,（1）凡是有可能接触病人血液、感染性体液时应戴口罩、手套，穿隔离衣，必要时还要戴一次性眼罩，避免污染的体液溅到眼晴里。（2）如果有手部皮肤破损情况时，应尽量避免接触血液、体液或粘膜，如果无法回避接触时应
17、将有破损的皮肤用创可贴等保护好后再戴双层手套进行操作。（3）不要用手直接触摸暴露的皮肤、口唇、眼晴、耳朵和头发等（4）治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、移液器、试管、手套、隔离衣等。（5）用后的污物必须迸行及时统一的消毒处理，以防止医源性感染的发生。,实验室人员防护要点是什么？ (1)实验室检测工作过程中要严格执行实验室安全操作规程，并实施标准防护措施。 (2)实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备。 (3)把所有标本都应看作潜在的HlV传染源。 (4)病人的标本应放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果泼洒出来，应尽快用消毒剂进行处理。,(5)标本的运送均应放在有盖的容器内。 (6)离心、搅
18、拌、超声、吸吹标本时会产生大量的气溶胶，这些操作应在生物安全柜中进行。 (7)尽量避免使用锐器，如果确实需要使用锐器，建议在使用锐器前更换两副新的手套，并小心操作，避免戳伤。(8)操作时如有标本、检测试剂外溅应及时消毒。 (9)工作结束后，在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤。,十二、可能发生HIV职业暴露的原因,1、工作疏忽；2、单位、个人防护意识不强；3、意外事故；,我们应该尽可能地避免HIV职业暴露，但事实表明，工作有时也会有意外的情况出现。如果不幸发生HlV职业暴露，首先应立即进行局部紧急处理，包括轻挤出血，清洗、消毒局部等。并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。,（一）、暴
19、露后首先应做什么？,十三、HIV职业暴露后处理,职业暴露后如何处理？,HIV职业暴露,局部紧急处理！,危险性评估,不选用药,选用药,HIV监测及随访心理咨询,药物副作用监测,报告,（二）、职业暴露后应遵循哪些处理原则？ 由于艾滋病的特殊性，在HIV职业暴露发生后，通常应遵循如下4条原则（1）及时处理原则。（2）报告原则。（3）保密原则。（4）知情同意原则。,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,什么是及时处理原则？ 意外暴露一旦发生，应尽快按上述方法对暴露部位就近冲洗和消毒，这样可以及时去除部分局部暴露的HIV，减少其经血液向全身传播。如需要服用抗病毒药物，服药时限是越早越好，一
20、般在4小时内服药的预防性效果最好。,局部处理完成后，要及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物进行预防性治疗，同时做好事故记录和向主管领导报告，如因职业暴露导致心理问题，可向心理医生寻求支持。,如何处理伤口 （1）如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。 (2)如溅入口腔、眼晴等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。 (3)如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。,
21、什么是报告原则？ 职业暴露发生后要立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。报告的目的是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障报告时要查找事故原因，并对事故过程和处理情况进行详细记录。包括事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过(包括现场专家和领导的活动)、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。,什么是保密原则？ 由于目前社会人群对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方
22、的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好仅向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人不能向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。,什么是知情同意原则？ 目前针对HIV暴露后使用的预防HIV感染的抗病毒药物，对第一次用药时间尽可能要早，第一次服药时间超过24小时，药物的有效性则不能保证;同时，所有用于暴露后预防的药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生概率。因此，如需服用抗病毒药物预防HIV感染，有关人员应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的基础上自愿选择是否使用。,（三）暴露后预
23、防性用药 1、药物的选择：AZT（齐多夫定）是唯一已被证明可以减少针头刺伤后艾滋病病毒感染发生的药物，但现已证明AZT加3TC（拉米夫啶）具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防用药的毒副作用，这一组合更具合理性。双汰芝就是含有AZT和3TC两种药物的联合制剂。,2、暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物。 如果伤害程度严重，应使用AZT+3TC，再加一个蛋白酶抑制剂（PI），这样的组合具有更强的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对AZT或/和3TC耐药而发生的治疗失败。在我国因获准的药物品种有限，目前可采用的基本用药程序是单用AZT+3TC，强化用药程序是用AZ
24、T+3TC的同时合并使用奈韦拉平或者依非韦伦。,用药方案,基本PEP 方案：指联合使用2种核苷类逆转录酶抑制剂。齐多夫定（AZT）600mg/d bid +拉米夫定（3TC）150mg bid；拉米夫定（3TC）150mg bid +司他夫定（d4T） 30-40mg bid；去羟基苷（ddI） 250mg bid +司他夫定（d4T） 40mg bid扩展PEP方案：在基本方案的基础上，加一种蛋白酶抑制剂。茚地那韦（IDV；Crixivan）800mg q8h 空腹时服用；奈非那韦（NFV；Viracept） 750mg tid 进食时服用；依非韦伦（EFV；Sustiva）600mg qn
25、；阿巴卡韦（ABC）300mg bid连续服用28天。,3、用药时间及注意事项暴露后预防性用药的开始时间越早越好，最好在意外事故发生后4小时之内。动物实验显示，预防用药的时间推迟至24-36小时之后将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后1-2周仍应该给以预防用药。剂量同前。用药一般为四周。育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。在妊娠期间服用3TC的安全性报告很少。每种药的详细用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家。,预防用药须知,职业暴露预防性药物均有一定的毒副作用，需要定期监测肝肾功能；预防性服药效果不是100
26、；育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题；在采取预防性用药前，可同疾控机构工作人员讨论暴露的程度以及有关预防性用药的利弊，自己做出是否用药的决定，并签订知情同意书。,职业暴露后预防（PEP）HIV感染的评价和处理方案,确定暴露级别,暴露物是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械,是,其他污染物,血液或含血液体,暴 露 的 类 型,粘膜或可能有损伤的皮肤,暴露量,量小暴露时间短,量大暴露时间长,1 级暴露,2 级暴露,只沾染完整的皮肤,刺、割伤皮肤,危险度,低危 如：表皮擦伤、针刺等,高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等,2 级暴露,3 级暴露,不需PEP,否,不需PEP,艾滋病病毒职业暴露级别分为三
27、级发生以下情形时，确定为一级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时，确定为二级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。发生以下情形时，确定为三级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,暴
28、露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、病毒载量1500cp/ml，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，艾滋病病毒感染者或病人，有临床症状、病载较高，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。,暴露后什么情况下考虑用药？ 由于HIV职业暴露预防性用药存在一定的风险，例如药物对肝、肾、胰腺、骨髓等脏器有一定的毒副作用，某些人可能反应很
29、大，此外，还有个体是否耐受、能否坚持服药28天、药物预防效果不可能达到百分之百等，所以决定是否预防用药应持慎重态度。如果感染HIV的危险性很小，例如完整的皮肤接触到污染的血液(血液中病毒载量较低，专家评估暴露与暴露源的级别均是1级)时，一般不建议使用预防药物，因为用药结果很可能会是弊大于利。,而在暴露面积较大，较深，即便暴露源的病毒载量较低，也要考虑采用基本用药方案(2种预防用药)。当暴露情况严重，暴露源的病毒载量较高，专家评估暴露与暴露源的级别均是2级时，可能需要强化用药(3种预防用药)。,因此，临床实践中决定是否预防用药，是用2种还是用3种抗病毒药物等，应由有经验的医生与被暴露者共同分析讨论包括暴露与暴露源级别、感染的危险度以及用药利弊等，最后由被暴露者根据自己的情况（例如有的被暴露者是孕妇或处于哺乳期等），做出是否用药的决定。,定期接受HIV抗体检测和报告,在暴露24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月抽血复查做HIV抗体检测并记录。填写艾滋病职业暴露个案登记表，记录检测结果和可能出现的问题。通过实验室数据网络系统上报职业暴露情况。,WHO向全世界医务人员推荐,普遍预防原则：在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。,谢谢,
