1、护理查房,2017年6月27日,目录,病史介绍,护理问题,出院指导,护理措施,相关知识介绍,病史介绍,28床 娄X X 女，24岁，G3P2因”剖宫产术后两月，阴道不规则流血两月”入院。入院诊断：1.宫内异常回声待查：1）滋养细胞肿瘤？2）胎盘残留？3）胎盘植入？,病史介绍,既往史：17年04月于xx妇幼保健院行剖宫产术。术后30天开始出现阴道流血。产后42天 复查B超提示：宫内膜厚约1.0cm。予以“产复康颗粒 10g tid”口服治疗产后60天查血HCG:39155.47mIU/ml,B超提示：宫腔内异常回声：滋养细胞肿瘤？予“米非司酮 50mg qd”治疗。,病史介绍,welcome t
2、o use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,因“剖宫产术后两月，阴道不规则流血两月”入院”T:36.2 P：82次/分 R：18次/分 BP:112/64mmHg 既往G3P2，2014年5月及2017年04月均剖宫产1次，无其余特殊疾病史。,病史介绍,入院后：给予二级护理，普通饮食，QD会阴擦洗。,完善相关检查：B超提示：宫腔中下段至宫颈管上段内见范围约4.6x1.7cm长条形异常不均质稍高回声，查血HCG： 43348.8 IU/L ，其余结果均无明显异常。,病史介绍,术前： 指导患者禁
3、饮禁食 给予宫颈阴道上碘 术前备血2U 头孢硫脒皮试,病史介绍,于6月21日在静脉麻醉下行超导下宫腔镜检查+诊刮术。术中失血40ml。术毕于20:40返回病房。 术后诊断： 滋养细胞肿瘤,病史介绍,手术当日：指导患者禁食4h后改普食，给予静脉输入头孢硫脒等抗炎补液治疗。,术后第一天：患者阴道少许流血，给予复查血常规、HCG：27924.6IU/L，其余结果正常。,术后第二天：复查HCG： 12878.4IU/L,术后第三天：出院，行出院宣教。,护理问题,恐惧 焦虑 担心疾病预后,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,舒适度的改变 宫腔镜术后，阴道流血造成不适,潜在并发症 失血性休克,护理措施,恐惧焦虑,
4、讲解疾病知识及预后,热情接待 消除陌生感介绍住院注意事项,增强患者信心,讲解手术相关注意事项及风险,11,护理措施及效果评价,护理措施及效果评价,护理措施及效果评价,护理措施及效果评价,出院指导,1、注意休息，加强营养；2、出院后复查HCG每周一次，直至连续3次正常，然后每月1次，共6个月，此后每2月一次，至少6个月，随访自第一次阴性后共1年;3、阴道流血10天未净门诊就诊；4、如有腹痛、阴道流血多等不适及时就诊；5、等待病检结果决定下一步治疗方案；6、随访期间应避孕1年，如果HCG成对数下降阴性可怀孕。,相关知识,滋养细胞疾病 （GTD）,相关知识,定义滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘
5、滋养细胞的疾病，按组织学分为葡萄胎 、侵蚀性葡萄胎、胎盘部分滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌（简称绒癌）,葡 萄 胎,定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。,部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。,相关知识,正常胚胎和葡萄胎,超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图区象别,种族和地区：亚洲和拉丁美洲发病率高。,营养状况和社会地位：缺乏维生素A和动物脂肪；小于20岁或大于35岁（1%），大于40岁（15-20%),部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄
6、胎，可能与口服避孕药和不规则月经等有关。,相关因素,葡萄胎相关因素,葡萄胎诊断,妊娠呕吐严重且出现时间早 诊断 妇检:子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体 妊娠早期子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿 及甲亢,不规则阴道出血,1、超声2、血HCG3、流式细胞仪测定4、其他检查 胸部X线片，血常规、出凝血时间、血型、肝肾功等。,辅助检查：,处理方法原则：已经确诊，及时清宫；做好检查工作，做好输血准备；清宫组织物送病理；卵巢黄素化囊肿：多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭转，可超声引导下或腹腔镜下穿刺，多可复位。但时间长已经坏死者，需附件切除。,葡萄胎排空后,9-14周之内血HCG稳定降至正常,血清HCG
7、持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎预后,自然转归：,HCG10万UL,重复葡萄胎,卵巢黄素化囊肿直径6cm,年龄40岁,明显妊高征，甲亢,子宫明显大于相应孕周,高危因素,葡萄胎预后,发生局部侵犯（15%）和远处转移（4%）:,1 HCG定量测定：清宫后每周一次，至连续3次5U/L，然后每月1次，共6个月，此后每2月一次，共6个月，至第一次阴性后共1年；,2 每次随访还应注意月经是否规则，有否异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状；,3 定期做超声、胸部X线片或CT检查；,4 随访期间应避孕1年，如果成对数下降阴性后6个月可怀孕，下降慢者延长随访时间，孕早期一定做超声和血HCG，以明确
8、是否正常，若正常，分娩后也需监测HCG直至阴性。,定期随访,侵蚀性葡萄胎,定义：指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，继发于葡萄胎排空后半年以内，1年以上者多数为绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度低，多局部侵犯，仅4%远处转移，绒毛膜癌的恶性程度高，远处转移90%以上。,侵蚀性葡萄胎诊断,1、病史及临床表现：清宫后半年内出现典型的 临床表现；,3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶、落雪状；,2、H.C.G连续测定：清宫后8周以上HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高；,4、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒
9、毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。,诊断,侵蚀性葡萄胎,镜下观,肉眼观,侵蚀性葡萄胎大体观,侵蚀性葡萄胎临床表现,（一）.原发灶表现： 葡葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血；黄素囊肿可持续存在。,（二）.转移灶表现： 转移最常见部位是肺、阴道、脑。1. 肺转移：咯血或痰中带血，X-线显示肺野外带单个或多个半透明棉球状, 团块状阴影；2.阴道转移：阴道壁可见紫兰色结节,破溃可致大出血。3.脑转移;出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。,治疗,小于妊娠12周可以一次刮净大于妊娠12周或术中刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。,多可自行消退。,年龄40岁，无生育要求 。,清除宫腔内容物,卵巢黄素囊肿：,子宫切除,预防性化疗（高危人群且随访困难者）,年龄40岁；葡萄胎排出前HCG10万U/L；黄素囊肿6CM；明显妊高征，甲亢；重复葡萄胎；子宫明显大于停经月份。,讨论：,周敏护士长：1、护理问题与护理措施不对应；2、相关知识讲解重点不够突出；华露老师：1、护理问题不准确；2、护理措施不完善；刘筱萍老师：1、相关知识较全面；2、随访病人病检结果；苏雪老师：1、护理问题顺序不准确；2、版面设计欠缺,谢谢观赏,
