1、肾癌病人护理查房,2018年1月 第一小组,病例介绍,武小雨,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,Lorem ipsum dolor sit
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8、e et dolore mag,十分感谢您的聆听,汇报人,稻壳儿,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,性 别：女,民 族：汉族,婚 否：已婚,年 龄：59岁,姓 名：陈XX,基本情况,2017年10月24日体检B超时发现右肾混合回声肿物；长治市第二人民医院行CT检查提示：右肾占位病变，考虑肾癌可能性大,长治市和平医院泌尿外科在全麻下行“后腹腔镜下肾癌根治术”，术后病理示：肾细胞癌局部出血坏死，输尿管段端未见癌组织。,2017年12月08日于长治市和平医院行胸部CT示：1.双肺结节，结合病史，提示：转移 2.右肺中叶
9、局限性肺不张 3.左侧上叶索条影。,右肾细胞癌术后1个月余，左上肢疼痛1月，肉眼血尿2天。2017年12月25日入院,长治市第二人民医院2017年12月18日颈椎MRI示：C7椎体异常改变，考虑转移,入院诊断：1.右肾细胞癌术后 双肺转移 颈7椎体转移 2.高血压病3级“极高危”入院处理：肿瘤内科护理常规，二级护理，普通饮食 完善相关检查 给予对症处理（输注甲强龙、甘露醇、肌注尼松）,给予输注浓氯化钠纠正低钠血症，呋塞米利尿对症治疗,输注碳酸氢钠纠酸、补钠对症治疗,置入PICC导管，静脉泵入氯化钾，纠正低钾血症,1月12日患者咳黄脓痰，胸部CT可见右肺炎症明显，感染明显,更换亚胺培南0.5，q
10、6h,1月10日患者咳嗽，咳黄脓痰，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音,1月14日痰由黄脓痰变为白色粘痰,继续抗感染对症治疗,输注头孢曲松2.0，qd,改为一级护理,1月15日,血钾2.18mmol/l氯75.7mmol/l,血小板3910*9/L,1月16日,1月18日,血小板3810*9/L,泵入氯化钾纠正低钾血症,特比澳15000IU 皮下注射,血小板4210*9/L,1月19日,痰培养结果：金黄色葡萄球菌，遵医嘱加用利奈唑胺0.6g，q12h,血压190/140mmhg,血压持续偏高,静脉泵入硝酸甘油心电监测硝苯地平缓释片口服,5%GS50ml+硝普纳50mg泵入3ml/h,碳酸氢钠10
11、0mg静点,书面告病危,症状好转，停用亚胺培南，继续输注利奈唑胺,1月20日,1月21日,血钾2.28mmol/l,血氯74.8mmol/l，静脉泵入氯化钾100ml纠正低钾血症,血压控制在150-160/80-88mmhg之间.停用硝普纳，继续口服硝苯地平控缓片,1月23日,1月24日,食欲差，不能进食，给予输注卡文静脉营养支持治疗,血小板3310*9/L，继续皮下注射特比澳升高血小板对症治疗。血红蛋白中度低下，贫血明显，给予配同型去白红细胞悬液6u，每日输注2u纠正贫血。,1月25日,1月28日,病情平稳，停止心电监测，停病危，继续一级护理。,5%GS注射液+硝普纳50mg静脉点滴,血压维
12、持在158-170/88-95mmhg,血小板2810*9/L,血钠119mmol/l,输注10%浓氯化钠,持续皮下注射特比澳,1月29日出院,出院诊断：右肾细胞癌术后颈7椎体、腰椎、右侧第5肋间多发骨转移双肺转移 急性肾功能衰竭胸腔积液 低钙血症癌性疼痛 代谢性酸中毒低蛋白血症 血小板减少症 混合性贫血(重度） 高血压病3级（极高危）低钾血症 高血压危象低钠血症 肾性高血压,肾癌,吕霞,概念,肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚不明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触（如石棉、皮革等）、遗传因素（如抑癌基因缺失）等有关。,肾癌的病因,(一) 吸烟 ：
13、(二) 肥胖和高血压(三) 职业：有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。(四) 放射：(五) 遗传：(六) 食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。（七）其他疾病：有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。,【临床表现】,肾癌高发年龄为5070岁，男女之比为2:1。约有30%50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时发现。常见的临床表现有：1、血尿、疼痛和肿块 ； 2、副瘤综合征； 3、转移症状 .,【临床表现】,血尿： 间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵及肾盏、肾盂；疼痛：
14、多为腰部钝痛或隐痛，因肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致；血块通过输尿管时也可导致肾绞痛；副瘤综合征： 包括发热、高血压、血沉快等肾外表现,健康教育,1、吸烟是肾癌的重要致病因素，应戒烟。2、注意尿液颜色的变化，如有血尿出现，及时到医院就诊。3、注意腰部有无疼痛症状，发现异常及时就诊。4、定期进行尿常规、尿脱落细胞、血红蛋白、肝功能的测定， 坚持生物治疗。5、注意营养物质的摄入，防止发生贫血，增强机体抗病的能力。6、注意体温的监测。7、创造良好的休养环境，保持乐观的精神，建立康复的信心。,肾癌的预防,1、戒烟，不酗酒。2、慎用解热剂，如非那西汀等药物。3、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗
15、。4、经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心情愉快， 增加机体免疫力。5、经常食用具有防癌抗癌作用的食物,危急值报告制度,概念,危急值 (Critical Values)是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,报告目的,(一)危急值信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。(二)危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提
16、高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。(三)医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。,报告范围,(一) 心电检查危急值报告范围:1、心脏停搏; 2、急性心肌缺血;3、急性心肌损伤; 4、急性心肌梗死;5、致命性心律失常:心室扑动、颤动;室性心动过速;多源性、RonT型室性早搏;频发室性早搏并Q-T间期延长;预激综合征伴快速心室率心房颤动;心室率大于180次/分的心动过速;二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;心室率小于40次/分的心动过缓;大于3秒
17、的心室停搏,报告范围,(二)医学影像检查危急值报告范围:1、中枢神经系统:严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;硬膜下/外血肿急性期;脑疝、急性脑积水;颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重2、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。,报告范围,3、呼吸系统:气管、支气管异物;液气胸，尤其是张力性气胸;肺栓塞、肺梗死4、循环系统:心包填塞、纵隔摆动;急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统:食道异物;消化道穿孔、急性肠梗阻;急性胆道梗阻;急性出血坏死性
18、胰腺炎;肝脾胰肾等腹腔脏器出血,报告范围,6、颌面五官急症:眼眶内异物;眼眶及内容物破裂、骨折;颌面部、颅底骨折。7、 超声发现:急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人; 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;考虑急性坏死性胰腺炎;怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;心脏普大并合并急性心衰;大面积心肌坏死;大量心包积液合并心包填塞。,常见危急值,登记制度,质控与考核(一)临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
19、(二)文件下发之日起，危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。,报告程序,(一)门、急诊病人危急值报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在危急值时，应详细记录患者的联系方式;在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查(验)出现危急值情况，应及时通知门、急
20、诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊;一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。,报告程序,(二)住院病人危急值报告程序1、医技人员发现危急值情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，才可以将检查(验)结果发出，立即电话通知病区医护人员危急值结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好危急值详细登记。2、临床医生和护士在接到危急值报告
21、电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明已复查，检验科应重新向临床科室报告危急值，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。,报告程序,(三)体检中心危急值报告程序医技科室检出危急值后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到危急值报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，
22、并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的危急值结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。危急值报告与接收均遵循谁报告(接收)，谁记录原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)危急值报告登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。,低钠血症,概念：血清钠135mmol/L，称为低钠血症。临床表现：为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur a
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