1、病历书写,病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是医务人员对临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。,病历既是医疗质量和业务水平的反映，也是医疗、教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时的重要依据。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。,第一章 病历书写的基本规则和要求,(一)内容真实，书写
2、及时,1.病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。2.书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。3.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-
3、06，15：08(月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0)。,（二)格式规范，项目完整,1.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“”或“一”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。 2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。 3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。,(三)表述准确，用词恰当,1.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征
4、、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。,(四)字迹工整，签名清晰,1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 2.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 3.某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。,(五)审阅严格，修改规范,1.实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚
5、可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 3.在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,(六)法律意识，尊重权利,1.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，
6、在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。3.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。,第二章 病历书写的种类、格式与内容,第一节 住院期间病历,病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历(即狭义的住院病历或表格式住院病历)和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再人院病历。,一
7、、住院病历,住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求在病人入院后24h内完成。,(一)住院病历格式与内容,一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地 (写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。,主诉(chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在12句，20字左右。
8、在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。,现病史(history of present illness) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1.起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。 3.病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。,现病史,4.伴随症状：各种伴随症状出现的
9、时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。,书写现病史时应注意： 1.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 4.现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。5.现病史描写的内容要与主诉保持一致性。,
10、既往史(past history)1.预防接种及传染病史。2.药物及其他过敏史。3.手术、外伤史及输血史。4.过去健康状况及疾病的系统回顾。,系统回顾(review of systems)呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。,造血
11、系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。,个人史(personal history)1出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药
12、品、麻醉毒品)及其用量和年限。3职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。,婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下：初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。,家族史(family history)1父母、兄弟、
13、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg( ldJa) 体重 kg一般状况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。,专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“专科情况”、“妇科检查”主要记录与本专科有关的体征，前面体
14、格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见科情况”。,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。,病历摘要,简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。,诊 断,诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断
15、、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”,初步诊断 ：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能级 2慢性扁桃体炎急性发作,初步诊断 ：1右上肺大叶性肺炎 2右上唇单纯性疱疹 3左上第二磨牙龋齿,初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 入院诊断 住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或
16、入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,病例示范,例1： 住 院 病 历姓名：王 性别：男年龄：32岁 职业：汽车驾驶员 民族：汉族 婚姻：已婚出生地：广州市 住址
17、：广州市新港西路22号2楼 入院日期：2000年5月4日 记录日期2000年5月4日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠,病 史 主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天 现病史 患者3大前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但末降至正常。l日前再次出现寒战、高热，温高达395，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。 病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差,既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史。无药物及食物过敏
18、史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统 见现病史。 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疽、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。,造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发
19、增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。,个人史 出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。 婚姻史 结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。大妻关系和睦。 生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。 家族史 父母及l兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。,耳：无流脓及乳突压痛，听力
20、正常。 鼻：鼻道通畅中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐。牙齿排列整齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓对称。胸式呼吸为主，呼吸急促30次分。节律规整。,体 格 检 查,体温39 脉搏l04次分 呼吸30次分 血压10070mmHg一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度比较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结 全身身浅表淋巴结无肿大。 头部 头形正常，头发色黑，有光
21、泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。,肺脏： 视诊：右侧呼吸运动减弱。 触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋问，右侧肺底移动度为3cm，左侧为5cm。 听诊：右上肺呼吸音减弱，呵闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内10cm，搏动范围直径约l5cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。,叩诊：心脏相对浊音界如下：心界不
22、大。,桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率101次分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。 叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界(相对浊音界)在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。,肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。 骨骼肌肉：脊柱弯度正常，无畸形，活
23、动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征( 一 )，()ppenheim征(一)，Kernig征(一)，Brudzinski征( 一 )。,实验室及其他检查,血常规：红细胞401012L，l血红蛋白ll3gL，白细胞l82l09L，中性分叶核粒细胞92，嗜酸性粒细胞l，淋巴细胞6，单核细胞l， 尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重l025，蛋白( - )，糖( - )。沉渣，白细胞35个高倍。 胸部X光片：右上肺野大
24、片致密阴影，密度均匀。,摘 要,患者王，男，32岁，司机。3天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39。头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未至正常。1 日前再次出现寒战，发热达395，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰于5月4日急诊入院。病后食欲下降、尿最稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。,体检：体温39，脉搏104次分，呼吸30次分，血压l0070mmHg(1 3393kPa)。急性病容，神智清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀，右上口唇疱疹。皮肤温度较高，干燥。胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤
25、增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心率104次分，心律整齐，二尖瓣听诊区有26级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。,实验室及其他检查：白细胞l82109L，中性分叶核粒细胞92；尿常规白细胞35个高倍；胸部X光片：右肺上叶大片密度均匀致密阴影。 初步诊断：1右上肺大叶件肺炎 2右上唇单纯性疱疹 3左上第二磨牙龋齿 医师签名 李刚,电 子 病 历,电子病历(electronic medical record，EMR)是指借助计算机软件和硬件设备，将病人的所有诊疗信息录入的病历，具有数据采集、记录、存储、管理和传送等功能，是医院信息化发展的趋势。是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。引入电子后病历概念后。目前正在使用的纸病历一般被称做传统病历。,从发展趋势上看，电子病历的重要性和必然性已经被人们逐渐认识，但实现电子病历化需要一个漫长的发展过程。只有从实践中不断摸索，发现问题、解决问题。才可以使电子病历发挥更大的作用。,小 结,绪论病历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式与内容病例示范电子病历,祝大家都能成为好医生 近猪者吃,谢谢,
