1、原发性肝癌患者的护理,知识目标,能力目标,健康教育,复习：肝脏的解剖生理概要 解剖（1）,肝脏的解剖生理概要 解剖（3）,双重血供： 肝动脉 占25-30% 供氧(占40-60%) 门静脉 占70-75% 供给营养总血流量占心输出量的1/4。肝再生能力很强,但对缺氧却很敏感。,肝脏的解剖生理概要 生理功能,分泌胆汁:600-1000ml代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素凝血功能：解毒功能：吞噬或免疫功能：造血、储血功能：,原发性肝癌的概述 概念,概念：原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是相对于继发性肝癌而言。简称为肝癌。,原发性肝癌的概述流行病学 好发中青年、男女、40
2、-49岁、死亡率居第三位,原发性肝癌的概述 病因, 病毒性肝炎，主要见于乙肝和丙肝。 肝硬化，以乙型肝炎后的大结节性肝硬化最常见。 黄曲霉素。 饮用水受致癌物污染、藻类毒素污染水源。5）遗传因素6）其他：某些化学毒物及寄生虫感染等,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,（二）原发性肝癌的概述 病理分类结节型,大小不等癌结节，直径不超过5cm，多在肝右叶，常伴肝硬化；单个结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm为小肝癌,（二）原发性肝癌的概述 病理分类块状型,最多见，直径大于5cm，大于10cm呈巨快型,（二）原发性肝癌的概述 病理分类弥漫型,米粒至黄豆大小弥漫分布，与肝硬化不宜区分，易
3、得肝功能衰竭死亡,（二）原发性肝癌的概述 病理分类,肝细胞型：占91.5%胆管细胞型；少见，由胆管上皮发展而来混合型：最少见,（二）原发性肝癌的概述 转移途径,血运转移：最常见为肺直接蔓延淋巴转移：肝门淋巴结种植转移：少见，腹膜、横隔、盆腔、卵巢等处,（三）临床表现 早期肝癌无特异性表现,早期症状隐匿，多数病人再普查或体检时发现上腹部不适，胀痛，刺痛，食欲不振，乏力肝硬化病人，进行性肝肿大，疼痛加重者，应考虑有癌变可能。亚临床肝癌：AFP测定阳性,（三）临床表现 中晚期肝癌,痛,（三）临床表现 中晚期肝癌,肿（腹水）,（三）临床表现 中晚期肝癌,梗黄,（三）临床表现 中晚期肝癌,恶病质,（三）
4、临床表现 中晚期肝癌,肝癌症状7个症状+4个常见并发症,（三）临床表现 中晚期肝癌（1）,肝区疼痛：首发症状，最常见。 因癌肿生长使肝包膜紧张所致。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛。侵犯横隔，出现右肩背牵扯痛；如肿瘤破裂出血，表现为突发右上腹剧痛，腹膜刺激征，休克等。,（三）临床表现 中晚期肝癌（2）,肝脏肿大：主要临床体征。呈进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有明显结节或肿块，触诊时有压痛。消化道症状和全身症状：纳差、腹胀、乏力、发热、进行性消瘦、贫血、黄疸、腹水、恶病质等。黄疸：肝癌晚期，梗阻性（肿瘤压迫胆管或肝门淋巴结转移），肝细胞性少（肝内广泛转移）肝硬化征象：失代偿期变化，难治性、漏出性腹水；
5、血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔内破溃转移灶症状：肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等相应症状,（三）临床表现 中晚期肝癌（3）并发症,肝性脑病性格行为变化： 欣快感、表情淡漠、扑翼样震颤；预后不良，1/3死亡上消化道出血伴肝硬化者常见，15%死亡； 原因：门脉高压、胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍 表现：呕血、便血、生命体征变化，诱发肝性脑病。癌肿破裂出血10%，常见。突发剧烈腹痛，腹膜刺激征；血性腹水等继发性感染：肠炎、肺炎、褥疮等,（四）辅助检查和鉴别诊断 辅助检查定性诊断,AFP：目前诊断肝癌特异性最高的方法。 AFP500ug/L持续4周， 或AFP在250-500ug/L持续8周。 (并排除妊娠、活
6、动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。)血清酶学：r-GT、AKP、LDH肝功能、凝血六项,（四）辅助检查和鉴别诊断 辅助检查定位诊断,B超：首选。用于普查。准确率90%。CT、MRI：有助制定手术方案。准确率90%。部位、大小、数目、关系、血管供应及直径在1.0cm一下的小肝癌肝穿刺细胞学检查：具有确诊意义。其他：肝动脉造影、腹腔镜检查、核素肝扫描。,直径在1cm以上的癌结节，有利于小肝癌的诊断,（四）辅助检查和鉴别诊断 鉴别诊断,肝脏良性肿瘤：肝血管瘤、肝腺瘤继发性肝癌关键是找到原发病灶。肝包虫病肝硬化继发性肝癌肝脓肿等,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,根治最
7、好手段,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,1、直径50%；3、无明显黄疸、腹水或远处转移者；4、一般情况良好，能耐受手术；5、术后复发，局限于一侧；6、经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，可再行手术,（五）治疗原则,（五）治疗原则,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,TACE 原发性肝癌首选，提高3年生存率,PEI:直径小于3cm、结节在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,肝动脉介入栓
8、塞术 适应症： 1、不能切除的肝癌 2、切除术前缩小肿瘤，有助根治 3、切除术后消灭残癌或减少复发 4、肝癌破裂紧急止血 5、复发肝癌无法切除,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,射频消融治疗： 开展最早，应用最广泛，治疗方便、效果较好；肝脏良性瘤的治疗也是很好的适应症。,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,适应症： 1、全身状况较好，肝功基本正常 2、肿瘤较局限，10cm 3、肝门区肿瘤或侵入胆管 4、姑息治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的
9、综合治疗放射治疗,高强度聚焦超声（HIFU） ： 利用超声波具有良好的组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将超声换能器发射的无数束低能量的超声波聚焦于体内靶组织，焦点能量得到千百万倍放大，在肿瘤内产生瞬态高温，杀死靶区内的肿瘤细胞，达到不开刀、不出血“切除”实体肿瘤。,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗,适应症： 1、姑息性切除术后 2、非手术治疗中的联合应用 3、肝动脉插管后的局部应用,（五）处理原则 以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗,方法： 1、全身静脉
10、途径化疗 2、肝动脉插管化疗 3、免疫治疗：卡介苗、干扰素、白介素 4、中医中药治疗 5、基因治疗,【护理评估】,术前评估： 健康史 身体状况 心理社会支持状况术后评估： 康复状况、肝功、心理、预后,【 护理诊断】,预感性悲哀 与担忧疾病预后有关疼痛 与肿瘤生长致肝包膜张力增加或放、化疗后的不适有关营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤代谢异常和消耗有关潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血,【护理目标】,疼痛缓解方法，并采取饮食再增加，营养改善无并发症或及时发现并处理并发症有效沟通，积极配合,【护理措施】1,休息：卧床休息，减少体力消耗，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担饮食
11、：足够营养，高蛋白、高维生素易消化饮食 鼓励进食，口腔卫生 对症止痛止吐处理 肠外营养,一般护理,【护理措施】2,病情进展观察：疼痛变化、腹水、发热、黄疸转移观察：门脉高压：肝内扩散或门静脉癌栓栓塞；骨骼疼痛骨转移并发症观察：肝性脑病、消化道出血、癌结节破裂,病情观察,情绪神志,便血呕血,急性腹膜炎、内出血,【护理措施】3疼痛护理,早期缓解，中晚期癌痛三级处理,【护理措施】4,1、癌肿破裂出血： 原发性肝癌的常见并发症。少数出血可自行停止，多数需手术止血。不能手术的晚期肝癌病人，可输液输血，止血治疗,但预后较差。 避免腹内压增加的因素，加强腹部体征的观察。,并发症的预防和护理,【护理措施】4,
12、2、上消化道出血晚期肝癌伴肝硬化者常见。 预防：情绪：稳定、生活规律； 饮食：少粗纤维，忌刺激性食物； 监测：肝功和凝血功能。 出血：量少禁饮食、休息、应用止血剂； 量多输血、补血容量、三腔二囊管止血 手术止血。,并发症的预防和护理,【 护理措施】4,3、肝昏迷肝功失代偿或濒失代偿的肝癌患者。（1）避免诱因：如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、 便秘、应用麻醉镇静催眠剂，手术等；（2）减少血氨形成：禁用肥皂水灌肠、限制蛋白质摄入； 口服肠道不吸收抗生素；（3）降血氨：静滴谷氨酸钾或谷氨酸钠；（4）排肠道内的氨：保持大便通畅，便秘者口服乳果糖。,并发症的预防和护理,【护理措施】5,5、肝动脉介入栓
13、塞术后护理： a、体位： b、饮食：2h无呕吐可进食，鼓励多饮水排尿。 c、并发症观察：消化道症状、发热、腹痛、 出血等 d、复查血常规及肝、肾功能。,【护理措施】6（1）,1、改善肝功能及全身营养处理： 休息纠正营养不良（给予“三高”饮食，必要时输注全血、血浆、白蛋白等。对于肝昏迷患者，减少蛋白摄入）；纠正凝血（术前三日开始用vitk1）和保肝措施维持体液平衡（严格控制水钠摄入，记录24小时出入量，观察体重、腹围变化）2、预防感染： 遵医嘱常规给予抗生素。3、肠道准备预防肝性脑病： 术前三日口服肠道不吸收抗生素； 术前晚清洁灌肠。4、其他：备血、安置胃管、疼痛护理等。,【护理措施】6（2）,
14、1、病情观察：常规监测+并发症迹象（出血24h，双套管每小时引流超过200ml或8h超过400ml以上时）2、体位 肝叶切除术者，不宜过早下床活动，防止肝断面出血。2、吸氧： 半肝以上切除者，间歇吸氧3-5日。3、营养支持治疗：4、引流管护理： 5、保肝护理 6、抗生素防感染,【健康教育】,1、休息与活动：适度活动，避免劳累；2、饮食调理：营养丰富的清淡易消化饮食。 有腹水、水肿者，减少水和盐摄入。3、情绪稳定，避免激动。,【健康教育】,4、遵医嘱继续口服保肝或抗病毒药物。5、预防并发症，保持大便通畅。 6、随访复查：遵医嘱定期随访并接受化疗或放疗。 一旦有水肿、体重减轻、黄疸等，及时就诊。,【护理评价】,缓解疼痛方法进食增加，营养改善沟通有效，配合积极无并发症出现并及时发现和处理,
