重性精神疾病患者出院信息单(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上表1-4 重性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族 初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次 2肇事_ 次 3肇祸_次4自伤_次 5自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况 既往治