1、医疗机构设置登记申请书登记号：设置 登记 医 疗 机 构 名 称：_设置登记 单位或代表人(盖章)：_申 请 日 期： _湖北省卫生和计划生育委员会 制医疗机构设置登记申请书被申请机关：设置登记单位(人)：地 址：类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：申请核定项目 其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） 设置登记单位(人) （章）年 月 日一、设置登记单位（企事业单位、社团）情况单位名称 电话地址 邮编单位性质 联系人法人代表 身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团
2、填写，个体办医不填；2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、 “执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗机构设置登记负责人情况姓名 性别 出生年月专业 技术职称学历 学位毕业院校 毕业时间医师资格级别 类别医师注册执业地点医师注册执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码联系电话 身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证） ；三、拟设置登记医疗机构简况名称： 电话：地址： 邮编：所有制形式：（1
3、）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式： 门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数： 牙椅数：占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元科室设置：设备：说明：1、 “所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；2、 “服务方式”在中划；3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)四、医疗机构设置人情况姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别备注：医师资格级别选填执业
4、医师或执业助理医师五、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02 外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04 儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07 耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08 口腔科专业13.皮肤科 50.09 肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10 骨伤科专业15.精神科 50.11
5、肛肠科专业16.传染科 50.12 老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14 推拿科专业19.肿瘤科 50.15 康复医学专业20.急诊医学科 50.16 急诊科专业21.康复医学科 50.17 预防保健科专业22.运动医学科 50.18 其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 六、提交文件、证件目录和上级主管部门意见申请设置登记提交的文件和证件目录上级主管部门签署意见 （公 章）年 月 日七、卫计局行政审批股审核意见收到申请书及有关资料日期： 年 月 日 经办人员签名：建议批准设置登记内容：1.类别：2.名称：3.选址：4.床位(牙椅 )：5.服务对象：6.诊疗科目：7.投资总额：8.注册资金(资本) ：9.其他：卫计局行政审批股审验意见：行政审批股负责人签名： 年 月 日卫计局分管局长意见： 签名： 年 月 日八、卫计行政部门审批意见及核发许可文件情况卫计行政部门审批意见局长签名： （公 章）年 月 日
