1、巴州母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关 申请单位: 地 址： 机构类别：所有制形式：婚前医学检查节育手术、终止妊娠手术助产技术产前诊断遗传病诊断申请技术服务项目其他提交文件目录：医疗机构执业许可证复印本及正、副本；有关医师的母婴保健技术考核合格证书 ； 法定代表人证书复印件；申请单位： （章）年 月 日巴州母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书巴 州 卫 生 局 制申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作
2、其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男女 姓名 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张 建筑面积 业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内
3、科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复 02.07 其他 14. 麻醉科（手术室）03. 婚检专科 15.01 常规检验03.01 男性婚检 15.02 生化检验03.02 女性婚检 15.03 内分泌检验
4、04. 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验：细胞检验分子检验04.02 产科 04.03 计划生育 15.06 其它04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他 17. 医学影像科05. 儿科 17.01 X 线诊断专业05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业 05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业05.05 小儿心脏病 17.06 其它05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 18
5、. 中医科05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 19. 其它05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它 人员(人数) 情况职 工 总 数 其 中 卫 生 技 术 人 员 数 行 政 后 勤 人 员 数主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士妇 女保 健科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士儿 童保 健科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士婚 检专 科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 助 产 士妇
6、产科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士儿科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士遗 传科 室主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士沁 尿专 科主 任 检 验 师 副 主 任 检 验师 主 管 检 验 师 检 验 师 检 验 员检验科主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 术 员医 技科 室主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 管 护 师 护 师 护 士 护 理 员护 理专 业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）（1）妇科检查台、
7、检查床（1）B 型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和 X 光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包 （12）PCR 热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪设备项目名称（11）转送危、重病人设备（17）其它注：参照“基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和县级主管部门意见注：此表一式两份申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、证件名称县级行政主管部门签署意见年 月 日 （章）上级审查部门意见审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日
