中华人民共和国残疾人证申请表样表.docx

中华人民共和国残疾人证申请表（样表）贵州省（自治区、直辖市）毕节市（地）纳雍县（市、区）申请人基本情况姓名张某性别男民族汉族婚否已贴照片处（2寸近照）出生年月XXXX年X月籍贯贵州纳雍文化程度初中身份证号XXXXXXXXXX现住址雍熙镇X村X组邮编553300联系电话户口类别1.农业2.非农业监护人姓名张三与其关系兄弟联系电话工作信息工作单位无职业工种无单位性质无是否福利企业1.是2.否证件申请类型1.新申请2.换领申请3补办申请纳雍县（市、区）中华人民共和国残疾评定表贵州省省（自治区、直辖市）毕节市（地）贴照片处（2寸近照）申请人姓名张某申请人身份证522426xxxxxxxxxxxx残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1. 一级