整体护理查房标准及范文.docx

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精选优质文档-倾情为你奉上整体护理查房标准患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。通过以上评估提出以下护理问题:1、 首选问题措施具体恰当有效果评价;2、 次要问题措施具体恰当有效果评价;健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。整体护理查房2016-5-24患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护

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