广东省乙类大型医用设备配置或更新(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上广东省乙类大型医用设备配置或更新申 请 表申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日广东省卫生厅编制专心-专注-专业填 表 说 明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。医疗机构名称：请按医疗机构执业许可证登记的第一名称规范填写。医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本