腹腔镜手术志愿同意书(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上卫生院腹腔镜手术志愿同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案1疾病诊断：2拟实施医疗方案名称：3麻醉方式：4拟实施医疗方案的目的及预期效果：5拟买施医疗方案及其风险和注意事项：腹腔镜手术虽然是微创伤手术，但如同所有常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： (1)可能发生麻醉意外危及生命； (2)手术中可能会根据病情变化再确定或变更手术方式，届时医师将征求患者家属意见，如情况危急无法及时征得患者家属意见，医师将按医疗原则从维护患者最大利益角度出发做出决定； (3)因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等)或者难以预料的病情变化，可危及生命； (4)可能发生创