全省0-6岁残疾儿童及康复机构调查表.docx

市县（市、区）姓名身份证号码年龄性另IJ男口女口民族户口类别农业口非农业口监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证是口否口家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗口得到医疗与康复救助口（与下栏“救助与服务”对应填写）有其他医疗保险口费用全部自理口残疾类别（有括号内致残原因请勾选）视力口（低视力口盲口）听力口言语口智力口肢体（脑性瘫痪口马蹄内翻足等畸形口）精神口（孤独症口）残疾等级一级口二级口三级口四级口是否为先天性残疾是口否口疑似智力口疑似脑瘫口疑似孤独症口生活自理程度需他人部分帮助口完全依赖他人帮助口家庭社保情况不定期社会救助口农村享受五保供养口享受最低生活保障口家庭背景户多残口单亲家庭口康康复医疗医疗诊断口残疾评定口白内障复明手术口人工耳蜗植入口肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床口住院口转诊