养老服务需求评估.docx

养老服务需求评估附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇：评估表编号：（区县号）-（街镇号）-1首次评估口2复检评估口评估类别：3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：摘录服务申请表资料一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质