养老院老年人入住评估表敬老院养老院老年人能力评估基本信息表医养康养养老院老年人能力评估信息表.docx

茶心养老院老年人能力评估基本信息表4A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估基准日期口年月日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别1男2女口A.2.3出生日期口年月日A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族1汉族2少数民族口A.2.7文化程度1文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.2.8宗教信仰0无1有口A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口A.2.10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基