1、 1. 小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？ 答： 小血管病变的概念来源于 STRESS试验和 BENESTENT试验，将通过 QCA 确定的参照血管直径 16atm)捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血 管的损伤 ； QCA支架 /血管直径比 1： 1； 长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄 30%的血管段为标准，即 “ 点支架 ” （ spot stenting）技术 ； 支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过 病变可采用 deep sitting技术，但 deep sitting 后能过分操作指引导管 ；
2、球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果 ； 扩张之前多体位透视支架位置准确 ； 对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径 1 :1 的球囊和低压力时间扩张 。 3.长病变的定义 ？ 答： 冠 状动脉长病变是指单个冠脉血管病变长度大于等于 20mm；弥漫性病 变是长病变的一种，是指单个血管病变长度大于等于 40mm；当多个阶段病变间距小 于 5mm时，视为单个病变 。 1998年 ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准：靶病变长度大于 10mm为长病变，长度大于 20mm为弥漫性病变，弥
3、漫性冠状动脉疾病的定义为至少 1/3的血管长度存在 3 处或 3处以上大于 50%的狭窄。 属 “C” 型病 变 ，特点如下： 多 见于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病变； 因伴有血管成角、 扭曲、钙化，手术操作难度大，易发生并发症，血小板粘附性增加，易致术后血栓形成； 斑 块负荷重，常易导致撕裂、夹层，术后再狭窄率增加； 血管直 径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难。 远端管径较细，不是冠状动脉旁路 移植术 (CABG)较好的适应证 。 4. 长病变介入治疗的技术要领？ 答 :根据 Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄直径成正比，与狭窄长度成反比，静态时 50%的局限狭窄不
4、引起心肌缺血，但病变长度 15mm以上时则与 90%的局限狭窄缺血程度相同。 对弥漫及长病变的处理不能简单依据狭窄程度，需综合考虑临床症状及相关检查，必要时行 IVUS及 FFR评估。 导管 所选择的导管应提供较好的支持力和同轴性，以保证长球囊或长支架顺利通过长弥漫病变； 7F 导管因其导管硬度适中，可提供较稳定的被动支持； 6F导管 可通过深插导管尖端，以获得主动支持；当深插导管送入长球囊或支架后，应立即回撤导管，以防止主干长时间血流受阻。 导丝 所选择的导丝应为长球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送杆的支持力较好；导丝尖端不宜过硬，操纵性差并容易损伤长病变的血管内膜；因长病变多合并钙
5、化病变，因此导丝表面有亲水涂层更易通过长病变；推荐导丝系列： stablizer supersoft、stablizer supersoft plus、 extrasupport、 ATW、 BMW。 球囊 过去的长球囊 优点：在无支架时，长球囊 扩张充分，减少撕裂和血管闭塞，提倡在长病变，适用长球囊 ； 减少标准球囊的操作时间；缺点：不易通过长病变，不易高压扩张，易破裂，钙化病变不易充分扩张，需更换标准球囊，增加医疗费用； 标准球囊扩张方法：定位准确，避免损伤正常内膜组织，缓慢中等压力扩张，避免造成内膜撕裂 ； 建议适用球囊：半顺应性、外径小、跟随性好、推送杆同轴性支持力好的球囊 ； 因支架
6、球囊表面没有亲水涂层，对正常组织内膜损伤大，因此建议尽量不要使用长支架的球囊二次预扩张新病变 。 支架 由于长病变 支架内再狭窄率较高，因此应提倡“合理化支架植入术”，即根 据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架，建议 对于小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄小于 30%且远端血流好，一般不放置支架；对于血管管径大于 3.0mm，残余狭窄大于 30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架；弥漫性长病变应放置药物支架，应减少长病变放置裸支架的机会，且需要完全覆盖病变至正常参照血管，如果需要植入多个支架时，两支架间至少有 1-2mm重叠，并且必要时两支架间进行后扩张； 如果长病变近、远
7、段血管直径相差 1mm以上，如经济条件许可，尽量放置 2个支架，应先植入远端病变，然后再植入近 端支架；当选用一个长支架，可用 10-12atm先释放支架，将支架球囊回撤至支架内，大于 14atm扩张后，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成“涡流”；选择外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。 5.扭曲成角病变的 定义？ 答： 扭曲病变的定义 冠脉近段扭曲病变：靶病变近端有 2个或 2个以上 75 的弯曲，至少一个近端弯曲 90 ； 靶病变近端血管大于 45 的弯曲数目分级： 无或轻度扭曲：近段血管存在 0 1个弯曲 中度扭曲：近段存在 2个弯曲 重度扭曲：近
8、段血管存在 3个 或 3个以上的弯曲 成角病变的定义 多数学者认为成角 45 者定义为成角病变 轻度成角： 60 严重成角： 90 6.扭曲成角病变介入器械选择的要点是什么？ 答： 导管 提供最大的支持力及最好的同轴性，如 XB、 VODA、 EBU系列或 AL 系列，推荐使用可提供较好支持力的 7F 指引导管，如使用6F 导管需采用深插技术； 术中可使用深插导管以获得主动支撑力，如将 JR 导管经深插右冠成型为 AL 型；在左冠脉扭曲或成角病变处理中，推荐使用 JL 短头或 XB 导 管，可便于使用深插技术并减少损伤主干的风险，同时减少导管近段与血管开口的成角而有利于支架的传送；操作技巧：当
9、深插导管以利于球囊或支架到达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血，而增加手术风险。 导丝 分成两种类型 柔软导丝：易通过扭曲血管到达远端，但在推送支架时有难度，如Choice PT Floopy、 Stablizer supersoft、 Luge、 Hitoque FloopyII，此时可利用导管的主动支持将支架顺利送至远段病变；超支持力导丝：可提供较强的支持力，可使扭曲的近段 血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭窄假象，此类导丝如 Extrasupport、 BHW、 ATW；带
10、亲水涂层的超滑导丝易于到达扭曲病变远端；导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变，如 Stablizer 系列； 操作技巧：应增加导丝的旋转性以克服扭曲血管对导丝的阻力。 球囊 容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好，如 Maverick、 Crossail、 U-pass、Sprinter。快速交换球囊不如整支交换球囊的整体推送力； 不易通过扭曲成角病变的球囊：球囊尖端过长过硬、低顺应性高压球囊，尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通过扭曲成角病变； 当导丝不能通过多个连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持； 对于成角病变，为防止球囊
11、移位，不应使用短球囊：球囊与导管相对固定，且球囊中部至成角部位，扩张压力不宜过大； 支架 支架长度的选择 应尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变减少扭曲成角病变两端的血管撕裂； 对于扭曲病变：应用环状支架或桥连接较少的开环管状支架，易于通过扭曲血 管； 对于成角病变：应用缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂，因此术后血管亚急性血栓、再狭窄率均会增加； 使用有桥连接的正弦曲线型的管状支架可防止斑块的脱落现象，但其通过成角病变的能力较差，且把成角病变拉直：如使用“ S”型桥连接支架，不仅通过成角病变能力强，而且可防止斑块脱落； 操作技巧：当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽 、深吸气，拉直近端扭曲
12、血管、增加腔内振动，易于支架推送；当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力，以易于支架平滑通过；当长支架不能通过时，应换用短支架；对 于扭曲成角病变不推荐直接支架；部分扭曲病变由于导丝的牵拉作用使血管没有血流，此时支架定位较为困难，可以应用放置导丝前冠脉造影图像上的部分标记进行定位，如病变与某血管的位置关系或病变与某骨性标志的位置等。 7.简述经桡动脉介入治疗的适应症和禁忌症？ 答： 适应症 桡动脉搏动 、走行良 好 ； Allen试验阳性 ； 既往无动脉变异史； 髂股腹 动脉病变如狭窄 、 扭曲、夹层 、瘤样病变等； 肥胖并股动脉搏动弱 ； 服用华法林等抗凝药物；
13、不能长时间平卧 （腰部疾病、心功能不全）； 远距离搬运，下肢不易固定 。 绝对禁忌症 无桡动 脉搏动； Alien试验阴性 ； 桡动静脉短路； 桡动脉严重迂曲、变异； 相对禁忌症 桡动脉搏动差或细 ； 桡动脉、锁骨下动脉或无名动脉迂曲； 主动脉严重扩张； 桥血管造影； 不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 ； 身材矮小、肥胖老年妇女； 主动脉严重扩张； 用 6F 或 7F 鞘管不能完成的治疗 。 8. 我们为什么要选择桡动脉途径进行介入治疗？ 答： 选择桡动脉途径有以下优点 双重供血，安全性高；适合于严重主动脉 -髂动脉病变、背痛、肥
14、胖、心衰的患者；可以 早期活动；无需闭合设备；较少顾及凝血的问题；设备成本更低 ； 血管并发症少见 ； 患者容易接受。 9. 桡动脉介入治疗的主要并发症？ 答： 一 、穿刺部位血管 并发症 1.局部出血 2.前臂血 肿 3.骨筋膜 室综合症 4.桡动脉痉挛 5.桡动脉闭塞 6.假性动脉瘤形成 7.非闭塞性桡动脉损伤 8.前臂疼痛或不适。 二、心脏并发症 1.冠脉痉挛 2.无复流 3.冠脉穿孔 4.冠脉夹层 5.冠脉急性闭塞 6.支架内血栓 7.冠状动脉瘤形成 8.其他并发症如急性心梗、分支血管闭塞、开口夹层。 三、全身并发症 1.造影剂肾病 2.血管迷走反 射。 四 、 脑血管栓塞 （ 推 测
15、与导丝或导管行进过程中导致升主动脉或头臂干微小斑块脱落有关） 。 10. 简述药物洗脱支架的结构设计的特点？其降低再狭窄的主要机制？ 答：药物支架结构设计的特点 ： 由支架、涂层基质、生物活性药物组成； 药物洗脱支架又称 药物释放支架 ， 通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支架主要有雷帕霉素 (rapamycin)洗脱支架和紫杉醇( paclitaxel)洗脱支架，二者均通 过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再狭窄形成。 药物支架降低再狭窄的主要机制：以支架为载体，靶
16、向性地携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作用于支架植入部位，抑制血管壁的炎性反应和内膜的过度增生，从而降低再狭窄。 11.药物洗脱支架的未来发展趋势是什么 ？ 答： 尽管 DES将支架植入术后的再狭窄率降低到 10以 内，但其对内皮细胞非特异性的抑制作用，使得抗增殖与损伤后再内皮化过程存在一定的矛盾。 非生物降解 DES存在的内皮化延迟、 支架内血栓形成、晚期支架贴壁不良、支架处动脉瘤形成、多聚物引起的炎症反应及过敏 反应等是 DES晚期血栓形成的最重要原因 。 未来 DES发展方向即在于保证 DES 的有效性的同时提高其安全性 ， 完全生物可降解支架 （ BDS） 是冠脉支架发展的
17、趋势 ， 被 誉为冠脉介入手术第四次革命。 BDS 尤其是完全 BDS 既可暂时支撑管壁，还可作为药物载体，有效降低支架置入后再狭窄发生率，完成使命后可部分甚至完全降解，克服了传统金属支架残留问题；加上目前已研制成功具有良好生物相容性、药物释放速度可控性的支架材料，故在抗狭窄和促进内皮化预防血栓形成方面更易找到一个平衡点，有望达到快速完全内皮化目的 。 目前支架改良主要 围绕以 下三方面展开 : 1.改良 释放药物：支架表面药物释放在抑制平滑肌细胞增殖的同时也抑制支架表面内皮化，理想的药物应能有效抑制血管内膜增生、又能使血管内皮良好覆盖支架，在药物被完全洗脱以后，对支架局部内膜增生的抑制效果消
18、失，支架骨架能够被完全内皮，平滑肌细胞也不再增生，而药物本身又不具致栓性，目前药物选择方向包括应用西罗莫司类似的免疫抑制剂如依维莫司、他克莫司、 Biolimus-A9 等、 减少涂层药物的剂量和释放药代动力学、多药联合释放和一些新型药物涂层如加速再内皮化抗体涂层、磷酸胆碱涂层支架、硅化物涂层支架及炭 涂层支架等。 2.改良支架骨架：支架骨架除支撑管壁外，本身作 为金属异物具有致栓性，因此即使是无药物涂层的 BMS，血栓形成也不容忽 视。目前支架平台已有传统的不锈钢转向新型的钴铬合金，但钴铬合金仅使支架的可操纵性和可视性改善，但仍未解决致栓性。而采用可吸收材料制作支架则是未来发展方向，理想的支架平台应具有支架的作用但又可在一定时间内降解，目前开发的材料有多聚 DTE 碳化物、聚乳酸支架和生物可吸收金属镁支架等。 3.改良 药物释放载体：目前的主流 DES 均通 过永久性多聚物（ Polymer） 释放药物，尽管缺乏足够的证据 ，由于 多聚物目前均是永久 残留体内，其生物相容性常可导致局部的慢性炎症或高敏反应，
