放环、取环手术知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上常德华山医院放环、取环手术知情同意书姓名： 年龄： 婚姻状况： 未 已 住址： 术前诊断： 电话： 手术名称：（ ）放置宫内节育环 （ ）取出宫内节育环 尊敬的患者： 您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 1、 麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）； 2、 术中损伤、子宫穿孔； 3、 术中、术后少量出血； 4、 术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）； 5、 可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；6、 术后继发宫腔感染； 7、 术后节育环断