空巢老人调查问卷(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上“空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！ 一、基本信息1.您的性别是：1男 2女2.您现在的住址是： 3.您的年龄： 周岁4.您的婚姻状况： 1在婚 2未婚 3丧偶 4离异或分居5.您的学历： 1小学及以下 2初中 3高中 4大学6.您之前了解什么是“空巢”老人吗 1了解 2不了