1、 各科室： 医院等级评审创建知识题库（第一期）已出台，根据等级评审工作进展将不断补充更新题库内容。第一次评审创建知识考试范围及时间安排已下发，请各科室认真组织学习，做好考试准备 ,祝大家取得好成绩。 医院创建三甲知识题目（第一期） （三甲医院评审基本知识） 全员知晓 一、选择题 1、三级综合医院评审标准实施细则，第一至六章共设置几条几款？（ ） A、 378 条 588 款 B、 378 条 636 款 C、 342 条 588 款 D、 342 条 636 款 2、三级综合医院评审标准实施细则中有多少条核心条款（ ） A、 30 条 B、 40 条 C、 50 条 D、 60 条 E、 48
2、 条 3、核心条款是最基本、最常用、最易做到、的标准条款？（ ） A、必须做好 B、无需做好 C、可做可不做的 D 最不好做的 E、最能完成的 4、三级综合医院现场评审标准采取的方法有访谈法、追踪法和相结合。 ( ) A、 JCI B、 PDCA C、传统检查方法 D、看资料 E、跟踪法 5、三级综合医院评审中甲等基本标准 C 级大于多少？ ( ) A、 80% B、 90% C、 100% D、 70% E、 65% 6、三级综合医院评审中甲等基本标准 B 级大于多少？ ( ) A、 70% B、 80% C、 60% D、 90% E、 20% 7、三级综合医院评审中甲等基本标准 A 级大
3、于多少？ ( ) A、 10% B、 20% C、 30% D、 50% E、 60% 8、三级综合医院评审中甲等 48 项核心条款要求 C 级达到？（ ） A、 100% B、 90% C、 70% D、 50% E、 20% 9、三级综合医院评审中甲等 48 项核心条款要 求 B 级达到？（ ） A、 100% B、 80% C、 70% D、 50% E、 20% 10、三级综合医院评审中甲等 48 项核心条款要求 A 级达到？（ ） A、 10% B、 7% C、 6% D、 20% E、 10% 11、 医院评审突出“ ” 的医院系统性评价。（ ） A、以病人为中心 B、提高医疗服务
4、质量 C、提高管理水平 D、提高服务效率 12、 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平 等进行不定期重点评价，重点评价分值应不低于周期性评审标准项目的 %。（ ） A、 20 B、 40 C、 50 D、 30 E、 10 13、医院评审包括周期性评审和 重点检查。（ ） A、日常 B、定期 C、不定期 D、季度 E、年度 14、 医院评审周期为 年。（ ） A、 2 B、 4 C、 5 D、 3 E、 6 15、 申请评审的医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 个月的自评工作。 A、 2 B、 4 C、 5 D、 3 E、 6 16、落实 负责制，急危重症患者实行“
5、先抢救，后付费” （ ） A、会诊 B、 首诊 C、 分诊 D、 检诊 二、填空题 1、 医院评审坚持 政府主导 、分级负责、社会参与、 公平公正 的评审原则。 2、 第三周期医院评审工作方针是： “以评促建、 以评促改 、评建并举、 重在内涵 ” 。 3、 医院评审重点是 质量 、安全、 服务 、管理、绩效 ，体现 以病人为中心 ，实现对医院科学化、规范化、标准化分级 管理的目标。 4、 三级综合医院评审标准实施细则 共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。其中核心条款 48 项。 5、 医院评审周期为 4 年，医院在提交评审申请材料前，要开展不少于 6 个月 的自评工作。 6、
6、 按医院 评审标准与评审方法 ，要通过甲等三级医院评审，必须达到： A 级 20%， B 级60%， C 级 90%，其中， 48 项核心条款， A 级 20%， B 级 70%， C 级 1O0%。 7、 开展全员应急培训和演练，各科室、部门每年至少 组织一次 系统的防灾训练。 8、 落实创建“平安医院”九点要求： 要切实加强医德医风建设； 要强化医 务人员的执业管理 ；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通； 要规范投诉管理 ；要做好预约诊疗服务； 要建立医疗纠纷应急处理机制预案 ；要建立医疗安全责任追究制度；要做好宣传工作 。 9、 院开展法律法规教育，每年至少开展 2 次 法律法规
7、全员培训，达到 A 级标准要求员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。 10、 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。要求各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率 90%。规章制度和岗位职责 定期 修订，及时 更新 。 11、 医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参 加管理技能培训，相关管理人员接受培训人数 80%，培训时数每人每年 12 个学时 。 12、 医院应根据 医疗机构执业许可证 登记范围，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 13、 水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员、职责明确、按规定 持证上岗 ，实行作
8、业人员 24 小时 值班制。 14、 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期 （至少每年一次） 进行全院职工的消防安全教育。 15、 在医院执业的卫生技术人员 全部具有执业资格 ，注册执业地点在本院符合卫生行政部门相关规定。 16、 医院有健全的质量 管理体系， 院长 是第一责任人。 17、 科主任 是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实 质量 与 安全管理 及持续改进相关任务。 18、 执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度。 19、 医院要坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“ 基础理论、基本知识、基本技能 ”的培训和考核。 20、 经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理
9、人员能运用 PDCA 方法 持续改进质量管理工作。 21、 医院要建立相应的资格许可 授权程序 及考评组织，对资格许可授权实施动态管理。 22、 院评审包括 周期性 评审和 不定期 重点检查。 23、 医院周期性评审包 括对医院的 书面评价 、医疗信息统计评价、 现场评价 和社会评价等多种评价方式。 24、 医院应急指挥系统， 院长 是医院应急管理的第一责任人。 25、 三级综合医院评审标准中，员工相关应急预案与流程的知晓率达到 100%；员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。 26、 三好 一满意包括服务好， 质量好 ，医德好， 群众满意 。 27、 医院开展的预约方式有： 电话预约
10、 ，网络预约，现场预约， 短信预约 ，诊间预约。患者最长可以预约 7 天的的专家或者普通号。 三、问答题 1、医院等级评审的方针是什么？评审重点是什么？ 答：第三 周期医院评审工作方针是： “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。 评审重点是：以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点。 行政后勤题库（应知应会 1 35 题） 全员知晓 一、选择题 1、卫生部九点要求推动平安医院创建第一点是（ ） A、加强医德医风建设 B、 强化医务人员执业管理 C、 要增进医患沟通 D、 要规范投诉管理 E、 做好预约诊疗服务 2、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统谁是医院应急管理第一责任人？（
11、） A、院长 B、 分管院长 C、 医务科长 D、 科主任 E、 护士长 3、根据评审要求 C 级标准，各科室部门每年至少组织几次系统的防灾训练？（ ） A、 1 次 B、 2 次 C、 每季度一次 D、 每半年一次 E、 每月 2 次 4、 我院职代会每年常规召开的时间 。 A、 12 月 B、 3 月 C、 6 月 D、 10 月 E、 1 月 5、医院服务实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 C 级标准要求医院至少开展几种以上的预约诊疗服务？（ ） A、 2 种 B、 3 种 C、 4 种 D、 5 种 E、 6 种 6、 C 级标准中主动报告医疗安全（不良）事件中要求每百张床位年报告 （
12、 ）件 A、 5 件 B、 6 件 C、 7 件 D、 8 件 E、 10 件 7、根据医院开展法律法规教育 C 级标准每年至少开展几次法律法规全员培训（ ） A、 1 次 B、 2 次 C、 3 次 D、 4 次 E、 5 次 8、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、 、医院对三重一大须经集体讨论。（ ） A、大额资金使用 B、 大批人才引进 C、 大型设备购置 9、 “医院志愿者”活动是 开展的。（ ） A、 2000 年 B、 2010 年 C、 2005 年 D、 1995 年 E、 2012 年 二、填空题 1、 医院院训： 仁爱 、 严谨、 诚信、 奉献 2、 医院宗旨： 全心全
13、意为人们健康服务 3、 医院愿景： 赣鄂皖知名肿瘤、肝病、结核病专科医院 享有区域品牌效应的综合性医院 4、 医院服务理念 ：困难留给自己 温馨送给病人 5、 医院发展战略： 做优感染专科 做强肿瘤专科 做大综合全科 6、 医院应 对 重大决策 、重要干部任免、 重大项目投资 、大额资金使用 等“三重一大” 事项经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，通过多种渠道和方式公开“三重一大”信息，由职工监督，职工知晓率 80% 7、 突发公共事 件时，新闻媒体到科室采访，科室 不能 自行接待，医院办公室为突发公共事件管理协调部门，建立 新闻发言人 制度。 三、问答题 1、突发公共事件时，新
14、闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？ 答： 不能。医院办公室为突发公共事件管理协调部门，有新闻发布领导小组及新闻发言人制度。 2、我院院务公开的主要渠道有哪些？ 答： （ 1）职工代表大会；（ 2）院务公开栏；（ 3）适时召开的各种会议（院周会、科主任护士长例会、科周会）；（ 4）医院通讯、公告栏、通告栏；（ 5）门诊自助查询系统；（ 6）医院网站（院内内网系统、医院外网系统、局域网）；（ 7）杏林春暖院报编印；（ 8）国内人才招聘网站等渠道向员工、社会公众公开信息。 （临床类） 临床组综合类 一、单项选择题 1.根据死亡病例讨论制度，凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后
15、 内完成。 A.3 天 B.5 天 C.7 天 D.10 天 2.死亡病例讨论由 主持，全科医生、护士长及相关护理人员必须参加，必要时报请医务科派员参加。 A.经管医师 B.主诊医师 C.科主任 D.医务科科长 3. 因治疗疾病需要，个人凭 何证明，可以携带单张处方最大用量以内的麻醉药品和第一类精神药品。 A省级以上人民政府卫生行政部门发放的携带麻醉药品和精神药品证明 B省级以上人民政府药品监督管理部门发放的携带麻醉药品和精神药品证明 C麻醉药品、精神药品购用印鉴卡 D医疗机构出具的医疗诊断书、本人身份证明 4.根据处方管理办 法，处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效日期的，由开具处方的医
16、师注明有效期限，但有效期最长不得超过 。 A 1 天 B 2 天 C 3 天 D 4 天 5. 根据三级医师查房制度，主任医师（副主任医师、主诊组组长）查房：每周至少查房 次。 A.1 次 B.2次 C.3 次 D.4 次 6.根据危重患者抢救制度 ,各科每日须留有 张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。 A. 1 2 B. 2 3 C. 4 D.5 7.需跨科抢救的危重病人，原则上由 或业务副院长领导抢救工作，并指定 主持抢救工作者。 A.经管医师 B.主诊医师 C.科主任 D.医务科 8. 根据手术分级管理制度， 负责制定、审定各科手术范围及分级，对全院手术医师资质与技术进行审批、
17、管理、监督。 A.医务科 B.医疗质控办 C.医院管理办公室 D. 手术分级管理委员会 9. 根据医疗新技术准入及应用管理制度， 新技术临床应用实行 -类管理 。 A.三 B.四 C.五 D. 六 10. 根据医疗安全不良事件报告制度，一般不良事件报告时间为几小时以内 (D) A.6 B.12 C.24 D. 24 48 11. 根据会诊制度，危重病人会诊，必须随叫随到，院内急会诊 分钟之内到位 (B) A.5 B.10 C.12 D. 15 12. 根据会诊制度，普通会诊 小时之内到位。（ C） A.6 B.12 C.24 D. 48 13. 根据会诊制度，需院外会诊（手术）者，由病人所在科
18、室 提出申请，报医务科审批。（ C） A.经管医师 B.主诊医师 C.科主任 D.医务科 14.根据病历书写基本规范， 抢救记录：抢救结束后多少小时内补记完。 (A) A 6 小时内 B 8 小时内 C 12 小时内 D 24 小时 15. 根据病历书写基本规范， 首次病程记录：入院多少小时内完成。 (B) A 6 小时内 B 8 小时内 C 12 小时内 D 24 小时 16. 根据病历书写基本规范， 入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：多少小时内完成。 (D) A 6 小时内 B 8 小时内 C 12 小时内 D 24 小时 17. 根据病历书写基本规范，手术记录应当在术后多少小时
19、内完成。 (D) A 6 小时内 B 8 小时内 C 12 小时内 D 24 小时 18. 根据三甲标准，临床科室主任具有正高职称不低于（ C） A. 70% B.80% C.90% D.100% 19. 根据三甲标准，平均住院日不高于多少天（ B） A.11 B. 12 C.13 D.14 20. 根据三甲标准，医学影像与介入诊疗部门可提供几小时急诊诊疗服务。 (D) A.8 B.12 C.18 D.24 21 我院统一受理投诉的部门是 (D) A. 医务科 B.医疗质控办 C.护理部 D.投诉接待处 22. 出院病人随访制度，首次随访由 以上人员负责。 (C) A. 住院医师 B. 主治医
20、师 C. 副主任医师 D.主任医师 23.根据科室质量与安全管理小组管理办法，科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织多少次质量与安全管理活动。 (A) A.一次 B.二次 C.三次 D.四次 24.根据临床路径管理工作制度，对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于多少。 (B) A.40% B.50% C.60% D.70% 25 根据临床路径管理工作制度，对于符合进入临床路径标准的病例，入组后完成率不得低于多少。 (D) A.40% B.50% C.60% D.70% 26.根据抗菌药物合理使用管理制度，门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过（ A） A.20
21、% B.30% C4.0% D.50% 27. 抗菌药物合理使用管理制度，类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过（ B） A.20% B.30% C.40% D.50% 28.住院患者抗菌药物使用率不得超过 (C) A.40% B.50% C.60% D.70% 29.根据三甲标准，下列住院时间超过多少天的患者科室要作大查房重点，有评价分析记录。(C) A.10 B.20 C.30 D.40 30.根据三甲标准，手术医师对手术医师分级管理制度知晓率应达到（ D） A.80% B. 85% C. 90% D.100% 31.医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行，处方药品通用名使用率达多少。
22、 (A) A.100% B. 90% C. 85% D.80% 32.根据三甲标准，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到多少。 (D) A.80% B. 85% C. 90% D.100% 33.急诊病人留观时间原则上不超过多少小时。 (C) A.24 B. 48 C. 72 D.96 34.下列不属于 “ 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 ” 条款（ 4.5.7.4款）的是 ( D ) A对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 B应用 “ 临床路径 ” 缩短患者平均住院日。 C有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备
23、等）。 D加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。 35.下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施”条款 C 级的内容。（ B ） A有传染病防治与医院感染管理职能部门。 B有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 C有感染性疾病科。 D有传染病防治工作领导组织和医院感染管理委员会。 36. 下列哪项属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务” 条款 C 级的内容（ D） A.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 B.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权
24、委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 C.医务人 员熟知并尊重患者的合法权益。 D以上均属于。 37.下列“重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求”条款 C 级的内容哪项描述不对（ D ）。 A重症医学床位占医院总床位的比例为 2%-5%。 B医师人数与床位数之比不低于 0.8:1。 C保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1 张空床以备应急使用。 D医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力，科主任具有主任医师资格。 38.下列哪项属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医 师能够使
25、用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款 C 级的内容（ D） A对医务人员进行维护患者合法权益知情同意以及告知方面培训； B医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通； C对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续； D以上均属于。 39.下列哪项属于“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 ” 条款 C 级的内容（ D） A.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 B.有对员工进行不良 事件报告制度的教育和培训 C.医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100% D以上均属于
26、 40. 下列哪项不属于“ 采用卫生部发布的疾病分类 10 与手术操作分类 9-3，对出院病案进行分类编码” 条款 C 级的内容（ A） A.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 B.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 C.疾病分类编码人员有资质与技能要求 D.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 41.“ 保持病案的可获得性”条款中 C 级要求：患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达不低于多少（ C） A.70% B.80% C. 90% D.100% 42.下列哪种情况应下达特级医嘱（ A） A. 严重创伤或大面积烧伤的患者 B.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 C
27、. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； D.病情趋向稳定的重症患者 42.下列哪种情况应下达二级医嘱（ A） A.病情稳定，仍需卧床的患者 B.生活完全自理且病情稳定的患者； C.生活完全自理且处于康复期的患者 D.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 43. 接受一类清洁切口手术者，若已经预防使用了抗菌药物，而且手术时间超 过（ ），或失血量大（），可手术中给予第 2 剂抗菌药物。（ B） A.2 小时， 1000ml B.3小时， 1500ml C.2 小时， 2000ml D.3 小时， 2500ml 44.麻、精药品实行的三级管理是（ A） A药库管理，门诊、病区药房管理和临床
28、使用管理 B. 药库管理，门诊药房管理和病区药房管理 C医务管理，门诊、病区药房管理和临床使用管理 D采购管理，药库管理和临床使用管理 45.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后（ C) A.可以在本省内的任何医 疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方 B.可以为自己开具该种处方 C.对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求 D.执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当为 4 日用量 46.制定处方药与非处方药分类管理办法（试行）的目的是（ D） A使消费者有权自主选购药品 B实现“人人享有初级卫生保健” C规范非处方药新药的
29、研制，加强新药的审批管理 D保障人民用药安全有效、使用方便 二、多项选择题 1. 根据疑难、危重病例讨论制度，下列哪些情况属于疑难病例需要讨论 ： ( ) A.入院 1周以上诊断不明、疗效较差的病例 B.病情复杂疑难或者本院首例发现的疾病 C.病情危重或者需要多科协作抢救病例 D.有医疗纠纷隐患的病例 2.根据三级医师查房制度，主诊组组长其查房的内容主要包括： (ABCD) A.审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划 B.解决疑难病例诊疗问题 ,审查和决定会诊、讨论病例 C.决定重大手术及特殊检查治疗 D.进行必要的教学工作 3. 下列哪些情况应下达三级护理（ BD） A.生活完全自理且处于康复
30、期的患者 B.生活部分自理的患者 C.生活完全自理且病情稳定 的患者 D.病情稳定，仍需卧床的患者 4. 根据医师交接班制度，除新入院患者、急危重患者、其他需要提醒值班医师注意的患者的情况和处理事项外，还有哪些情况需要交班。 (ABCD) A.当天手术患者 B.病情发生变化患者 C.危急值 D.当天转入患者 5. 下列哪些监测指标为工作效率指标（ ABC） A.床位使用率 B.床位周转次数 C.出院患者平均住院日 D.年门诊人次 6. 根据医疗安全不良事件报告制度，医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 (ABCD) A. 级事件（警告事件 ） B. 级事件（不良后果事件） C. 级事件（未造
31、成后果事件） D. 级事件（隐患事件） 7. 根据医疗安全不良事件报告制度，下列哪些事件属于不良事件 (ABCD) A.病人在院内自行服用或注射管制药品 B.检验检查结果判读错误 C.治疗或手术后神经受损 D.非预期重返 ICU 或延长住院 8. 根据医疗安全不良事件报告制度，医疗安全不良事件报告原则有哪些 (ABC) A.保密性 B.非惩罚性 C.主动报告 D.惩罚性 9. 医院预约诊疗服务的方式有 (ABCD) A.电话 B.短信 C.网络 D.现 场 10.根据出院患者随访制度， 随访范围 包括 (ABCD) A. 院外继续治疗 B. 出院后需康复 C. 定期复诊 D. 有特殊意义的患者 11. 根据三甲标准，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血外，还有哪些情况需要应履行书面知情同意手续。（ BCD） A.CT 检查 B. 使用血液制品 C. 贵重药品 D.高值耗材 12.根据紧急情况下口头医嘱制度与执行流程，什么情况可以下口头医嘱。 (AB) A. 手术时 B. 紧急抢救时 C. 非紧急抢救时 D.普通查房时 13.根据三甲标准，下列哪些 部位手术时，对手术侧或部位应有规范统一的标记。 (ABCD)
