口腔健康调查表格模板.docx

精心整理您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1您是否有蛀牙？一颗两颗两颗以上没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上有没有不知道注明。您的答案。3.您的牙龈是否出血?经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚4. 以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？牙齿发黄口腔异味牙龈出血龋齿蛀牙牙髓炎牙周炎5. 您有口腔溃疡吗？从未有过很少经常没注意过6. 您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？总是经常有时很少从不7. 您是否有牙齿松动？有（在上颌在下颌）没有8. 您是否牙菌斑？有没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或