1、l子宫切除术后大面积脑梗塞死亡病例根本原因分析法（ RCA）妇产科2018-09-07l事件调查与问题确认1找出近端原因2确认根本原因3设计并执行改进计划4根本原因分析步骤主要内容组成团队定义问题收集相关数据第一阶段事件调查与问题确认l组长：张跃栓协调员：程树增（医务科科长）成员：妇科主任 张晓红， 副主任 张朋，妇产科护士长 赵玉英 副主任医师 张香玲主治医师 郭灵娜 医师：何甜甜团队介绍资料收集 1.人员访谈（妇产科主管医师，夜班值班医师、夜班值班护士） 2.住院病历，手术记录单，护理记录单、麻醉记录单 3.围手术期高血压指南l主要内容制作时间序列表，比对规范、指南、制度找出事件 最直接
2、相关的原因。第二阶段找出近端原因时间 2017年 07月 03日 09： 25 2017年 07月 04日 19:55事件 患者要求手术，收住妇产科病房 术后返回病房补充资料09:25，姜某，女， 65岁，以 “子宫脱垂 ”要求手术入院，入院时测 BP180/100mmHg。入院诊断：子宫 II度脱垂 阴道前壁 III膨出 阴道后壁 I度膨出 慢性宫颈炎 高血压病。既往患 “高血压病 ”5年，平素口服硝苯地平降压治疗，未正规监测。姜某，女， 65岁，患者于 17:45在插管全麻下行阴式子宫切除术加阴道前后壁修补术 “，手术顺利，于 19:55返回病房，神志清醒，精神差，测 BP186/84mm
3、Hg，报告值班医师，嘱继续观察病情正确流程完善术前相关检查，监测血压，口服药物控制血压，积极术前准备1.主管医师与夜班医师床头交班2.值班医师应查看病人及体格检查，给予药物降压，并请相关科室协助治疗3.术后除生命体征外，还应观察详细体格检查，神经系统反射如：瞳孔、肢体活动、言语等失误问题 心脏彩超检查，未请内科会诊协助治疗 1.未执行交接班制度2.值班医师未及时查看病人3.术后未详细体格检查事件还原 时序法l时间 2017年 07月 04日 21:30 2017年 07月 04日 22:30事件 患者术后 1小时余，测血压BP180/80mmHg 患者嗜睡状态，报告值班医师补充资料患者术后返回
4、病房， 20:00测 BP：180/81mmHg,20:30测 BP：180/80mmHg， 21:00点测 BP：179/86mmHg， 21:30血压BP180/80mmHg，报告医师，嘱口服自备降压药22:00患者精神差，报告值班医师，要求观察， 22:30患者进入嗜睡状态，测 BP180/86mmHg，再次报告医师，请麻醉医师会诊，嘱关闭镇痛泵，再观察。正确流程1.值班护士报告医师后，值班医师应积极查看病人及详细体格检查，给予药物降压，并请内科指导治疗2.给予自备硝苯地平片口服控制血压，应下达临时医嘱1.值班医师查看病人应详细体格检查，请脑科医师协助诊断治疗2.请麻醉科医师会诊，值班医
5、师应下达会诊医嘱，麻醉师会诊后应写会诊意见失误问题1.值班医师查看病人时未详细体格检查2.值班医师仅下达口头医嘱，未补临时会诊医嘱，麻醉师会诊后未写会诊意见1.值班医师查看病人，仍未详细体格检查，尤其神经系统检查2.值班医师仅下达口头医嘱，未补临时会诊医嘱，麻醉师会诊后未写会诊意见事件还原 时序法时间 2017年 07月 05日 02:40 2017年 07月 05日 04:40事件 患者嗜睡，协助翻身时发现左侧肢体 无力 转脑一科病房补充资料01:55患者呕吐一次，呕吐物为胃内容物，测 BP180/82mmHg， 02:30患者仍嗜睡，呼之能应，协助翻身时发现左侧肢体无力，测 BP180/9
6、0mmHg。报告值班医师， 02:40查看病人后，于03:00请脑一科急会诊， 03:10脑病科值班医师到妇产科病房会诊患者头颅 CT回示： 1.右侧大脑半球大面积脑梗塞； 2.右侧上颌窦炎症，立即请脑一科急会诊，立即转脑一科治疗。正确流程1.值班医师查看病人，应立即急请脑一科会诊2.脑病科会诊后，应立即行脑 CT检查根据头颅 CT回示，立即转脑一科治疗失误问题1.值班医师未立即请脑病科会诊2. 脑病科会诊后，未快速行脑卒中流程 无事件还原 时序法异常事件严重度评估（ SCA）结果 频率 严重 重度 中度 轻度 轻微数周 1 1 2 3 3一年数次 1 1 2 3 41-2年一次 1 2 2 3 42-5年一次 1 2 3 4 45年以上 2 3 3 4 42
