1、第四章 生活反应第一节 概述 一、概念 生活反应（ vital reaction） 是活体对各种致病因子和外伤的反应，包括形态改变和功能变化。机体受暴力作用后，在损伤局部及全身均可出现一系列的生活反应，这些生活反应通过肉眼，光镜或其它实验室检查方法可窥见，其中肉眼改变包括出血、组织收缩、肿胀、痂皮形成、创口感染、异物移动等；组织学改变包括：局部淋巴结被膜下淋巴窦红细胞聚集、血栓形成、栓塞、炎症反应、创伤愈合等。 二、生物反应与超生反应区别 生活反应须与超生反应 (supravital reaction)加以区别。人死后一定时间内，组织细胞尚可存活一定时间，对外界刺激尚能产生一定反应，这种反应称
2、超生反应。超生反应与生活反应不同，在法医学中的意义也截然不同。常见超生反应有： 砍头后约 10分钟内，仍能见到离体的头部有眼球、口唇及下颌运动，而躯干部则可有痉挛、心脏跳动、血液从动脉断端喷射而出。 人死后 12小时，敲击肌肉（如二头肌）可引起兴奋而发生收缩。 死后较长时间内，对缩瞳剂或散瞳剂仍有反应。 人死后数小时内，肠尚能蠕动，小儿尸体尤其多见，其蠕动明显者，竟能引起死后肠套叠。 死亡之后，膀胱和直肠平滑肌仍能收缩，引起排尿、排便。 气管粘膜纤毛在死后 10-30小时仍能运动。 死后 30-70小时，甚至 127小时仍可见附睾内精子活动。 尸斑所在处内皮细胞，在一定时间尚能增生。 三、生前
3、伤须与死后伤加以区别 生前伤（ antemorteminjuries） 是活体受暴力作用所造成的损伤。死后受暴力作用所造成的损伤称为死后伤（postmoreminjuries）。 死后伤可能为犯罪行为的继续： 凶犯对他人施以暴力致死后，为了发泄仇恨，继续施加暴力而形成各种损伤，比如割去尸体的耳朵、舌头、乳房、外生殖器等； 凶犯致人死亡后，为便于搬运或隐藏尸体而将尸体肢解； 凶犯用某种暴力致人死亡后，为逃避罪责而伪装成另一种暴力引起的意外或自杀死亡。死后伤亦可能由偶然因素造成：如为抢救进行胸外心脏按压可造成胸肋部擦伤、挫伤、甚至肋骨骨折或肝、脾破裂；尸体搬运过程中在尸表可造成擦伤。死后尸体可被昆
4、虫、动物、鱼蟹等咬伤。火场中的尸体，由于房屋倒塌压砸亦可在尸体上造成各种死后伤。 第二节 出 血 血液流出于心脏或血管外的现象，称为出血。生前遭受外伤，一般都会发生出血，所以出血是一种最重要的，也是最常见的生活反应。 根据出血发生的机制，可分两种类型。 破裂性出血：由于心脏或血管壁破裂而引起的出血。破裂的原因在法医学中多见于各种外伤，如钝器伤、锐器伤、火器伤。 漏出性出血：由于毛细血管和细静脉血管壁通透性高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和损伤的基底膜漏出血管外，在法医学中常见于机械性窒息、中毒。 根据血液是否流出体外，出血又可分为两种类型： 内出血：出血时血液流入组织间隙和体腔，蓄积体内。 外出
5、血：出血时血液流出到体外，一般伴有体表破裂，可根据损伤部位、出血多少判断损伤程度。有时体内出血，可经口、鼻、肛门、尿道排出体外，例如肾外伤后可发生血尿，肺外伤后可发生咯血，胃、肠道外伤后可发生呕血、便血。 皮肤、粘膜、浆膜的少量出血形成较小的出血灶称为瘀点，较大的出血灶称为瘀斑。 一、 出血的鉴别（一）人为出血 组织切片时，可将血液从完整无损的血管带出，或切破毛细血管，上述现象为人为出血。其主要鉴别之点为红细胞重叠于组织表面。而非浸润于组织间隙内。（二）濒死期出血和死后出血 濒死期由于血液循环尚存，如发生损伤仍可出血。冠心病发作，突然摔倒在地，当头部撞击于地面时可发生颅内出血。垂危病人进行人工
6、呼吸抢救时，可发生肋骨骨折和出血。一般由于濒死期血压降低，出血量不多，与外伤程度不符。 机体死亡后，器官和组织内也能自发性出血；或者死后尸体遭外伤，以致出血，这种出血称为死后出血。如焚尸时可以出现颅内热血肿。溺水尸体，头朝下，颅内可见死后出血。死后由于胰腺很快发生自溶，间质血管受胰液消化以致破裂出血等。（三）生前出血 出血为重要的生活反应之一，但也可发生于死后或人为形成。因此，必须注意生前出血的特征。 1 纤维蛋白 生前出血，在出血局部常见凝血块形成，且由于凝血块中纤维蛋白粘附于组织，所以不易用水冲洗干净；而死后出血，局部未见凝血块，用水冲洗很易洗干净。与出血伴同出现的纤维蛋白为生前出血的指征
7、。 2 弹力纤维 在出血区，尤其是教大血肿的中央，如出现弹力纤维，也可作为生前出血的诊断指标，其机制未明。 3 白细胞反应 中性粒细胞最早出现于受伤后 1-24小时。皮下出血大约在 4小时后可见中性粒细胞反应。 4 血栓形成 破裂性出血时均伴随发生止血反应，血栓形成。局部小血管内经常出现纤维蛋白血栓 . 5 其他 凡出血死者，尸体常呈急性贫血貌，表现为全身皮肤、嘴唇及眼睑结膜苍白，肺、肝、肾等内脏颜色变浅，脾脏缩小，左心室收缩，心室间隔及乳头肌内膜下有条状瘀斑。肺泡壁毛细血管中可见巨核细胞栓塞，肺血管周围结缔组织中肥大细胞较其他原因死亡者为少。出血的程度与部位的高低，损伤的范围，血管的大小、种
8、类、血液的性状、压力、组织液压力的高低，组织松弛和紧张等有关。如动脉破裂时，血液喷射飞散，周围有四溅血迹，显然这是生前伤之证。二、出血时间的推断 出血局部，随着血红蛋白的分解，出现一系列颜色变化；利用这些变化，可以推断出血经过时间。通常，皮肤新鲜出血时颜色鲜红，经 1-3天，出血处氧合血红蛋白逐渐转为还原血红蛋白和正铁血红素，皮肤变为青紫或紫褐。经 6-12天后有含铁血黄素和胆红素形成，胆红素又被氧化成胆绿色，出血部位呈绿色。到 8-15天，胆绿色被吸收，仅留下含铁血黄素，使出血处呈褐黄色。 2-3周后，局部含铁血黄素随巨噬细胞带去局部淋巴结，皮肤颜色恢复正常。由于出血量多少不一，出血部位深浅
9、不一，故上述时间并非绝对，在推断出血时间时仅供参考。 测定局部酶的活性对推断出血时间也有一定意义。出血后2.5小时，血管壁 ATP酶活性增加。同时，血肿边缘的结缔组织和血管的氨基肽酶活性也增加。 第三节 外伤后的止血反应 任何外伤，血管损伤总是难免的，不论出血与否，都会出现止血反应。因此，止血反应是一种很可靠的生活反应。 一、血栓形成 血液在心血管腔内循环流动，保持液体状态，有赖于血液中相互拮抗的凝血系统和抗凝血系统维持动态平衡。 正常血流其有形成分均在血流中央流动，称作轴流。这样，血小板不易在血管壁附着。 在血管受到损伤后，轴流消失，血小板有机会在血管壁附着，同时，血液中凝血与抗凝血的动态平衡被破坏，触发了凝血过程，形成血小板团块，即血小板栓，这是中等大小血管外伤后最早的止血反应。 单纯的血小板粘附不足以形成坚固的血栓，纤维蛋白形成才使脆弱的血小板栓变得稳定。暴露的内皮下胶原能活化 XII因子，从而启动内源性凝血系统。血管壁的损伤也释放组织因子，从而启动外源性凝血系统，产生足量的纤维蛋白，终于形成稳定的血栓。
