1、妇 科手 术 中的泌尿系 统损伤膀胱和 输 尿管在解剖上与女性生殖器官 紧紧 相 邻 ，关系密切。由于生殖器官的疾病，膀胱及 输 尿管可与病灶 紧 密粘 连 、移位甚至受侵犯。因此，盆腔手 术 ，特 别 是困 难 而复 杂 的手术 ，客 观 上就存在膀胱、 输 尿管 损伤 的可能性。我 们 从不同的手 术 方式入手包括开腹手 术 ，腹腔 镜 手 术 及阴式手 术。 总结 一下泌尿系 统损伤 的原因、 诊断及 处 理。开腹手 术 泌尿系 统损伤 的原因 ：(1)妇产 科手 术 多采用下腹正中切口及耻骨 联 合上横切口，若膀胱充盈、 视 野暴露不好，开腹 时 即可造成膀胱 损伤 。(2)既往有盆腔
2、手 术 史、炎症、 恶 性 肿 瘤、子 宫 内膜异位症等造成盆腔粘 连严 重， 导 致膀胱与子 宫 粘 连 ，破坏了膀胱、子 宫 腹膜反折部及 输 尿管粘 连 、移位， 术 中 难 以辨 别 膀胱界 线 及 输 尿管管状结 构而致 损伤 。(3)子 宫 切除 时 下推膀胱不充分。在切开阴道前穹窿 时伤 及膀胱。引起 术 中 损伤 瘘尿，或 缝 合阴道残端 时缝 扎了膀胱壁， 术 中未能发现 ，造成了膀胱瘘；(4)术 后阴道断端或膀胱阴道 间 隙血 肿 形成、感染，最 终导 致膀胱瘘；(5)宫颈 大肌瘤、 阔韧带 大肌瘤、腹膜后 肿 瘤使 输 尿管移位、受压 ，被 误认为结缔组织 而切断；(6)
3、宫颈 癌根治 术 、卵巢癌手 术 等手 术时 直接 损伤 ，或游离 过 多输 尿管鞘膜致血液供 应 受 损 而缺血、坏死，形成 输 尿管瘘，或手术 剥离 时损伤输 尿管神 经 ，使 输 尿管蠕 动 无力，管腔 扩张 ，内压 增大 导 致缺血而形成尿瘘。(7)合并有 术 前不明确的泌尿系 统 解剖畸形。(8)术 中 发 生大出血 紧 急情况下。慌乱的 钳夹 或大 块缝 扎止血 时易 损伤输 尿管。(9)在 结 扎子 宫动 脉及 处 理主 韧带时 与 宫 体距离 较远 ， 损伤输 尿管。腹腔 镜 手 术 泌尿系 统损伤 的原因：(1)在膀胱充盈状 态 下 进 行下腹部穿刺或 进 Troear时损伤
4、 膀胱； (2)反复多次活 动举宫 器 导 致子 宫 前壁穿孔，使膀胱穿孔或发 生裂 伤 ；(3)腹腔 镜 手 术 多用 单 极 电 凝或双极 电 凝。可能引起 热损伤 。导 致 烧 灼部位缺血坏死及膀胱、 输 尿管 损伤 ， 术 中有 时难 于判断，可于 术 后 - d出 现 尿瘘；(4)子 宫 内膜异位症患者盆腔粘 连较 重，在手 术 中分离粘 连时易 损伤输 尿管。阴式手 术 中泌尿系 统损伤 的原因：(1)切开阴道前壁的位置、分离的 层 次 选择 不当，致操作困 难 、渗血多， 损伤 膀胱；(2)阴道上叶拉勾上提 过 深及用力不当，致膀胱 损伤 ；(3)经 阴道广泛及次广泛子 宫颈 切
5、除 术时 ，分离膀胱 宫颈韧带不当，致 输 尿管 损伤 ；(4)结 扎卵巢血管 时 或卵巢 悬韧带 未断 时 用力下拉子 宫 体，可导致 输 尿管 损伤 。损伤发 生后的表 现术 中异常征象 ：手 术 野内 较 多的来源不明的液体，尿量明 显 减少；腹腔 镜 手 术 中尿袋出 现较 多气体；盆腔粘 连较 重， 缝 扎止血后出 现 患 侧 上段 输 尿管 扩张 ，蠕动 增 强 ；局部 组织 断面有 较 粗的管状物， 观 察后有尿液流出；可由 损伤 膀胱注入 亚 甲 兰 或静脉 输 注 亚 甲 兰后，腹腔 蓝 染。术 后异常征象 ：患者出 现 腹 胀 ，无法 缓 解的腰痛，特别 是 肾 区和 输 尿管区叩 击 痛，排气困 难 ， 发热 ；阴道排液，活 动 后增加；腹腔 镜 手 术 后腹腔引流量增多；术 后 长 期不明原因的盆腹腔 积 液。 对 出 现 上述症状的患者 应 尽快 进 行影像学和 实验 室 检查 确 诊 。实验 室 检查阴道分泌物或腹腔引流液肌 酐 水平 测 定 远 高于血肌 酐 水平，而与尿肌 酐 水平相近，提示泌尿系 损伤 的可能性大。也有 报 道渗液肌 酐 尿肌 酐 比值对 于 诊 断尿瘘意 义 更大。
