1、1、 女， 78岁，无痛性血尿 3天2、 男， 26岁，右上腹部疼痛伴畏寒发热 3天3、 女， 34岁，头痛，发热，眩晕 2天 4、 咳嗽咳痰十余年，反复心悸加重 2个月问 诊 概念： 问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊 (Inquiry)问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础 。【 问诊的学习要求 】 一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解特殊情况的问诊技巧问诊的重要性 解决病人诊断问题的大
2、多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确定。问诊是医生诊治疾病的第一步， 耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。 正确的方法和良好的问诊技巧， 让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。 问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者
3、解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性 忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。问诊的重要性 问诊内容（一）一般项目 （ general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄， 不
4、可以 “ 成人 ” 或者 “ 儿” 代替， 病史陈述非本人者应注明与患者的关系。为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽 3天；多饮、多食、多尿、消瘦 1年；体检发现 “ 高血压 10年 ” 。（二）主诉 （ Chief complaints
5、）患者男性， 71岁，身高 165cm，体重81kg，高血压，病史 6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安 10 mg 3/日降压治疗，血压控制在 145-160/80-90 mmHg。 18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄 20年，已戒烟 18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近 5天来每晚 11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇 (舒喘灵 )，过 30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。（三）现病史 （ History of present illness）1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。 例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛 20日，呼吸困难 10日，下肢浮肿 1日。即 病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
