1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科 王亚平 1重大安全事件回顾 -动车出轨2011年 7月 23日晚 8时 38分，浙江温州动车出轨，死 40余人。重大安全事件回顾 -客车失火2011年 7月 22日，山东威海 -长沙客车失火致死 41人（车限载 35人，超载 47人，仅 6人生还）麻醉安全 -偶然性、必然性事前 警示 墨菲定律 美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。 基本观点：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为 p0，则在 n次实验活
2、动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率） pn=1-(1-pn)，无论概率 p多么小即小概率事件，当 n越来越大时， pn越来越接近 1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为 “墨菲定律 ”。 二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）解读： 一块面包片掉地毯上的三种可能。面包掉地毯上，总是涂奶油的那一
3、面着地 。 在倒霉者的后面，一直站着一个名叫 “墨菲定律 ”的魔鬼。不可思议的事 石腊油误注颈内静脉 胆汁误注颈内静脉 肾上素误注入静脉 手术台上要水，接自来水。 CO2气腹用的是氮气 院内跳楼 院内跳楼并咂死楼下一人临床麻醉中可能出现的坏事件 未签字就麻醉 麻醉手术病人弄错 病情不了解就麻醉 麻醉方法选择错误 判断失误 硬膜外穿刺损伤脊髓 局麻药静注射 全麻醉注入硬膜外 全麻药未注入（注的是水） 药物注入动脉 药物过敏致死 输血错误 反复气管插管至损伤 手术部位做错 麻醉机断电没发现 全麻后呼吸机未开 钠石灰失效 气管插入食道未发现 气管脱出未发现 螺纹管破导致漏气致呼吸无效 术中知晓 困难气道估计不足 心律失常低血压没发现 术后呼吸抑制至缺氧 老师不在就打药？ 脱岗事后 警醒 -海恩法则 德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有 29次 轻微事故 和 300起 未遂先兆 以及更更多的 1000起 事故隐患 。 称为海恩法则。 海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。 启示：六要六不要 要充分准备，不要仓促上阵。 要有应变措施，不要进退失据。 要见微知著，不要掉以轻心。 要鉴以前车，不要孤行己见。 要举一反三，不要固步自封。 要亡羊补牢，不要一错再错。
