1、 案例 3 胃癌v 患者，女性， 68岁。病史：上腹部饱胀不适半年，加重伴疼痛 1个月入院。入院时一般情况较好，左锁骨上可扪及1cmx1cm大小、表面光滑的无痛结节，心肺正常，服软，肝脾未扪及，上腹部剑突下有深压痛，扪及小包块，无明显反跳痛。v 初步诊断 （ 1）胃癌；（ 2）左锁骨上淋巴结癌转移？入院后做左锁骨上淋巴结活检，发现转移性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大，内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄，小湾侧见 1.5cmx1.5cm的较大龛影，胃壁僵硬。v 影像诊断：胃窦癌。手术中发现胃窦近幽门处有一约 2.5cmx2.5cm肿物，透浸浆膜，周围与肝、胆囊、大网膜、胰和横结肠系膜等均有轻度粘
2、连；幽门上下、胃左和肝总动脉周围有肿大淋巴结。术后病例诊断：胃溃疡型中分化腺癌，胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移。诊断：胃癌（腺癌）胃症状：上腹部饱胀不适半年，加重伴疼痛 1个月入院体症：入院时一般情况较好，左锁骨上可扪及 1cmx1cm大小、表面光滑的无痛结节，心肺正常，服软，肝脾未扪及，上腹部剑突下有深压痛，扪及小包块，无明显反跳痛。检查： 入院后做左锁骨上淋巴结活检，发现转移性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大，内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄，小湾侧见 1.5cmx1.5cm的较大龛影，胃壁僵硬。影像诊断：胃窦癌。手术中发现胃窦近幽门处有一约 2.5cmx2.5cm肿物，透浸浆膜，周围与
3、肝、胆囊、大网膜、胰和横结肠系膜等均有轻度粘连；幽门上下、胃左和肝总动脉周围有肿大淋巴结。术后病例诊断：胃溃疡型中分化腺癌，胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移。早期问题 1：叙述胃的位置和毗邻v 胃在人体的胸骨剑突的下方，肚脐的上部，略偏左。 胃位于腹腔上部，上连食道，下通小肠。胃腔又称胃脘，分为上、中、下三部：胃的上部为上脘，包括贲门；胃的下部是下脘，包括幽门；上下脘之间的部分是中脘。贲门上连食道，幽门下通小肠，是饮食食物出入胃腑的通道。胃的主要生理机能是主受纳和腐熟水谷，生理特性是主通降、喜润恶燥。问题 2：胃的动脉有哪些，这些动脉走在什么结构内？它们各由什么动脉发出？胃大部切除时胃的标志线
4、如何确定v 胃的动脉：v 胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。 v （ 1）胃左动脉： 起于腹腔动脉，是腹腔动脉的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。 v 15-20%左肝动脉可起自胃左动脉，与左迷走神经肝支一起，到达肝脏，偶而这是左肝叶唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。 v （ 2）胃右动脉： 起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝
5、胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。 v （ 3）胃网膜左动脉： 起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大医学 教育网搜集整理弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。 v （ 4）胃网膜右动脉： 起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。 v （ 5）胃短动脉： 脾动脉末端的分支，一般 4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。 v （ 6）胃后动脉： 系脾动脉分支，一般 1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。 v （ 7）左膈下动脉： 由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎医学 教育网搜集整理胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。问题三：胃癌根治术时，需清扫哪些淋巴结？喷门淋巴结，胃小弯淋巴结，胃大弯淋巴结，幽门淋巴结，胃左淋巴结肝总动脉淋巴结等。
