1、 1 医保知识 考试 复习 题库 1、襄阳市城镇职工基本医疗保险 个人帐户基金 (医保卡 )主要用于 ？（至少说出 3 种） 答： A、 在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用； B、 个人帐户有结余时，可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分； C、支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。 D、为家属（包括父母、子女、配偶，下同）支付医疗费，定点 医疗机构及定点药店应按规定提供结算服务。 E、条件成熟后，可允许为本
2、人和家属缴纳医疗保险费。 F、 职工死亡，其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。 2、襄阳市城镇职工基本医疗保险 统筹基金主要用于 ？ 答： 职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金负担的部分。 3、住院期间未及时出示医保证的，医疗费用如何报销？ 答： 入院时医生或收入院护士需告知患者及时出具医保农合证，及时登记，对于自费患者需让患者在患者入院须知上签字。凡超过三天出具医保农合证的只能出出示当日开 始享受。 5、患者在住院期间，使用药品目录外药品和不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的，管床医生应做哪些工作？ 答： 告知患者费用全部自付，但在使用前必须
3、先征得患者或家属的同意并签字。 6、医保年度如何计算？ 答： 职工医保及东汽医保年度为第一年 7 月 1 日至第二年 6 月 30 日，其他均为自然年度。 7、医保患者在什么情况下减免起付线？ 答： 医保规定二级以上残疾及恶性肿瘤患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一 结算年度内，在同一家医院第一次住院承担统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上 述治疗时 ，每次须付 200 元起付标准费用。 8、患恶性肿瘤的参保患者，减免起付线后，如变换医院治疗时，该如何承担起付线？ 答： 仍需承担正常起付标准费用。 10、 请说出职工 医保起付线和报销比例？ 2 答：起付线：一级医疗机构 200 元
4、，二级医疗机构 500 元，三级医疗机构 800 元，三级甲等医疗机构 1000 元，市外住院为 1200 元。恶性肿瘤患者因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家医院多次住院的，第二次及以上的住院起付标准均为 200 元。 报销比例：符合医保目录内的费用一级医疗机构报销 92%，二级医疗机构报销 90%三级医疗机构报销 82%，三级甲等医疗机构报销 82%，市外省内转诊的报销 75%，省外转诊的报销 70%。 15、高值医用材料，按品种不同，每个按标准支付，累计不能超过多少钱？超出部分该如何支付？ 答： 4 万元。超过限额的费用 100%自付。 18、医保患者出院时带药有哪些规定？ 答： 急
5、性病不得超过 3 天量，慢性病不 得超过 7 天量。 超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品统筹基金不予支付。 19、医保职工在什么情况下可以办理市外转诊手续？ 答： 经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症 ； 病情严重而当地无条件（设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病。转院必须遵循转上的原则，其医疗机构必须是省内上一级公立定点医疗机构。 20、 医保规定， 参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？ 答： 参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理。 院内转科只办理一次，如转科后又需回原
6、转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。 同一疾病因采取不同的治疗方式转科，或入院 3 天内转科，以及急诊转科的不受转科次 数的限制。 21、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保 报销？ 答： 患者因紧急抢救和特殊适应症，需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，必须符合规定条件（参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于 60g/L，或白细胞低于 2000/uL，或血小板低于 2 万 /UL 等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于 30g/L），申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。 22、医生实施哪些诊疗或用药前要事先
7、告知患者或家属，并征得其同意后方可使用？ 答： 使用药品目录外药品和 不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的，费用全部由患者自付，但医院在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字。 3 24、医保职工住院期间使用中药注射剂 、口服中成药分别 有哪些规定？ 答： 患者住院使用中药静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过 14 天。 口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。 25、 说出 5 种医保限价病种？ 答： 冠脉支架植入术 、 心脏疾病二维射频消融术 、 白内障超乳术 、 阑尾炎切除术 、 PPH 术 、宫外孕手术 、 经腔镜子宫肌瘤剔除术 、 经腔镜胆囊摘除
8、术 、 鼻中隔矫正术 、 单侧腹 股沟疝修补术 、 颈椎病保守治疗 、 腰腿痛保守治疗 。 26、在一个结算年度内， 职工的 基本医疗保险和大额医疗保险的最高支付限额分别是多少？ 答： 12 万和 30 万 。 27、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项？ 答： 因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时 ,经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查； 未问明、记载受伤原因和经过，或篡改病历、外伤情况与事实不符的，经医保中心认定后，其住院医疗费用医保基金不予支付。 28、请简要陈述单病种申报流程？ 答： 患者出院 后，由主治医生填写 襄阳 市基
9、本医疗保险单独结算病种批准书并附上出院小结和符合单病种的相关资料，经科主任签字后于七日内交医保办。 29、 请列举五种 医保 单病种名称？ 答： A、 实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手术、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价 5000 元以上高值耗材手术的病种。 B、部分脑血管意外患者 C、重症胰腺炎 D、糖尿病足 E、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症，腰椎滑脱症 F、部分恶性肿瘤患者 G、重症 肝炎 H、肝硬化失代偿期 I、严重烧伤患者 J、外周动脉硬化闭塞症 K、重症早产儿 L、新生儿肺透明膜病
10、 M、川崎病 N、重症手足口病 O、慢性阻塞性肺病 P、白血病 Q、实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术（含联合膜剥离、眼内光凝、眼内硅油或气体填充术）。 R、小儿烧伤 4 41、请说出职工医保结算办法？ 答： （ 1）总量控制。（ 2）住院人（次）定额结算 。（ 3）病种分担结算。（ 4）病种定额结算。（ 5）精神病患者按天结算。 47、请说出 在市直医保月度结算中，目录外费用及超限额标准的医用大型材料所占比例？ 答： 三级医院不得超过 5% 48、 职工医保 患者在什么情况下进入大病保险？ 答： 一个结算年度内，市区职工医
11、保统筹支付达到 12 万元。 49、城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个结算年度内对同一个参保居民最高支付限额为多少？ 答： 29 万 。 50、患者入院前检查有什么要求？ 答： 患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门 诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中。 51、请说出我院对出院管理要求（至少说出 2 条）？ 答： A、 临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院 ,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。 B、 参保患者在不欠费的情况下出院时
12、必须即时结算，特殊情况严格执行市医保中心与医疗机构达成的结算时限与患者结算。 C、 长年住院的医保患者，连续住院满一年的，每满一年办理结算一次。 52、十五日内重复入院的有关规定是什么？ 答： 患者出院后， 15 日内又需住院治疗的，须先（危急情况下入院后 24 小时）报医疗保险机构批准。 53、我院医生在收治患者时，对入院的要求是什么？ 答： A、 医院医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院； B、 不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院
13、治疗。 54、在什么情况下，患者按挂床处理？ 答： 住院期间医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者，按挂床住院处理。 5 55、挂床处理对我院有什么影响？ 答： 患者出院时按医保规 定办理结算后，剩余费用由医院承担。 59、通常说的一个参保年度是指？ 答： 每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日 ， 为职工基本医疗保险费用计算年度 。 每年 元 月 1 日至 12 月 31 日 ， 为 居民 基本医疗保险费用计算年度 。 60、出现哪些情况，将暂停责任医生医保处方权或相关科室收治医保病人权 3 个月，限期整改？ 答： A、协助他人冒参保人之名住院或发现冒参保人之名住院而
14、不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料； B、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历、编造外伤经过，造成医保基金流失的； C、医保住院病例抽 查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。 61、 规定病种门诊医疗实行“四定”管理，是哪四定？ 答： 定点、定额、定药、定量 62、规定病种门诊医疗实行“四定”管理中 “ 定点 ” 的含义？ 答： 规定病种患者凭规定病种门诊治疗卡、医疗保险证到规定的定点 机构 就诊，擅自到其它机构就诊所发生的费用统筹基金不予支付。 63、 规定病种门诊实行“四定” 管理中 “ 定额 ” 的含义？ 答： 对不同病种确定不同的月定额标准。超过定
15、额标准的部分，医保统筹金不予支付（也不计入起付 线内）；低于定额标准的，患者支付起付标准费用后，按规定比例结算。 64、规定病种门诊医疗实行“四定”管理中 “ 定药 ” 的含义？ 答： 规定病种患者门诊治疗时，统筹基金只支付直接治疗所患规定病种的医保目录内药品费和透析治疗费用，其它项目费用统筹基金不予支付。 65、规定病种门诊医疗实行“四定”管理中 “ 定量 ” 的含义？ 答： 规定病种门诊治疗不得超过规定的药品限量，一次处方最多不超过 一月用 量。 66、城镇职工规定病种如何结算？ 答： 在一个结算年度内，患者先承担规定病种统筹金起付标准（ 600 元）费用，起付标准以上定额 以内的费用医保
16、统筹金报销 80%，患者个人负担 20%。起付标准以不超过月定额标准的有效费用逐月冲减。 67、 襄阳 市城镇居民患哪些疾病可申请办理 门诊慢性病规定病种 ？ 答： 冠心病、高血压三期、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化（失代偿期）、脑梗塞或脑出血6 后遗症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风心病（保守治疗）、帕金森病、无菌性股骨头坏死（保守治疗）、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植抗排斥治疗 、 血友病、类风湿性关节炎、重性精神病 。 70、什么叫做肿瘤二次？ 答： 患恶性肿瘤的参保患者，住院实施肿瘤手术 及放疗、化疗时，在同一结算年度内，在同一家医院再次实施肿瘤手术及放疗、化疗的。
17、71、医疗保险基本要求？ 答： 合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费 72、入院指征把握有哪些？ 答： A、 患者入院前，应有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。 B、 门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。 C、 接诊医生要在入院通知书上，记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中，不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。 D、 杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院。（入院后仅做检查 、未做任何治疗的） 77、请说出职工医疗保险规定病种定额标准？（最少说出 5 条） 答： （ 1）冠心病，月定额 200 元；（ 2）糖尿病，月定额 250
18、元；（ 3）肝硬化失代偿期月定额200 元；（ 4）脑血管意外后遗症，月定额 200 元；（ 5）高血压病期，月定额 200 元；（ 6）风湿性心脏瓣膜病，月定额 200 元；（ 7）肺源性心脏病，月定额 200 元；（ 8）帕金森病，月定额 200 元；（ 9）无菌性股骨头坏死，月定额 200 元；（ 10）类风湿性关节炎，月定额 300元；（ 11）系统性红斑狼疮，月定额 200 元；（ 12）再生障碍性贫血 ，月定额 300 元；（ 13）重性精神病，月定额 300 元；（ 14）各种恶性肿瘤，月定额 300 元；（ 15）慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院 5000 元，其它医院
19、 4400 元，其中含药品费 500 元；（ 16）器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。 （ 17） 血友病， 月定额 300 元。 80、请说出医保医师职责？（ 至少说出 3 条 ） 答： A、 熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议； B、 接 诊参保患者时，要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象； C、 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参
20、保人员提前或延迟出院； D、 认真书写处方、病历等医疗记录，做到真实、规范、清晰、完整； E、 准确落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。 F、 严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，尊重参保人员权益，执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。 7 81、 医保医师 积分 如何制定？ 答： 医保医师每年（按自然年度）初始积分为 12 分，考核时根据本年度查实的违规情形进行扣分，积分和扣分不跨年度累积。医疗保险经办机构应及时将医保医师考核情况、奖惩情况记入医保医师信息库。 82、 一个自然年度内，医保医师累计扣分满 6 分的 ，如何处罚？ 答： 暂停医保医师资格
21、1 个月 83、 一个自然年度内，医保医师累计扣分满 9 分的 ，如何处罚？ 答： 给予黄牌警告一次，并暂停医保医师资格 3 个月 84、 一个自然年度内，医保医师累计扣分满 12 分的 ，如何处罚？ 答： 暂停医保医师资格 6 个月，暂停期限可跨年度执行。 85、 医保医师被暂停医保服务资格的 ，对晋升专业技术职称有何影响？ 答： 当年及次年单位不得为其申报晋升技术职称。暂停期满，须经医保知识培训并考试合格后，方可恢复其医保医师资格。 86、 一个自然年度内，科室医务人员人均扣分（科室扣分合计除以科室医师人数）达 4 分的 ，将如何 处罚 ？ 答： 给予通报批评 。 87、 一个自然年度内，
22、科室医务人员人均扣分（科室扣分合计除以科室医师人数）达 6 分的 ，将如何 处罚 ？ 答： 暂停科室收治医保病人资格 3 个月 。 88、 定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构医师总数 30%的 ， 将如何处罚？ 答： 社会保险行政管理部门暂停其医保服务协议 3 个月，年度考核时直接评为无级别。 89、根据襄人社发 2014 60 号 关于调整基本医疗保险有关政策的通知 中，哪些门诊费用可纳入 统筹金支付范围 ？ 答： 泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用 90、对门诊 泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查 报销比例是多少（职工和居民）？
23、答： 报销比例：职 工医保 为 90%，居民医保为 70%。 91、请说出门诊 泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查限额标准 ？ 答： 恶 性肿瘤病人在门诊复查 1500 元（在年度限定次数内）、门诊化疗 5000 元、门诊放疗15000 元；泌尿系结石病人门诊碎石治疗 1200 元。超出限额标准的费用由患者全额自付。 92、对 恶性肿瘤患者需在门诊复查的，复查次数如何规定？ 答： A、 放化疗结束后 2 年内的，每年最多复查 4 次； 8 B、 2-5 年的，每年最多复查 2 次； C、 5 年以上的，每年最多复查 1 次。 D、 超过规定次数的，医疗保险基金不予支付。 93、
24、哪些情况下，医保局将 对部分提前出院病例实行按项目付费 ？ 答： （一）未达到出院标准，患者要求出院的； （二） 拟住院手术治疗，查出手术禁忌症等情况未能实施手术的； （三）诊断不明或病情严重，医院申请转上级医院住院的； （四）其它原因中途办理出院的。 94、 职工医疗保险 患两种及以上规定病种的，每增加一个病种 ，定额如何规定？ 答： 对于患有上述两种或两种以上慢性病种的，其月定额标准以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额标准增加 100 元，但最多增加至 500 元（透析治疗和抗排斥治疗病种除外）。 95、 城镇职工基本医疗保险大病补助（二补）有如何规定？ 答： 参保职工住院，
25、其符合基本医疗保险支付范围的 个人自付费用累计超过 8000 元以上（不含起付线）的部分，由职工大病保险基金按 60%的比例进行报销。职工大病保险基金年度最高支付限额为 30 万。 96、 城镇居民基本医疗保险大病补助（二补）有如何规定？ 答： 参保居民住院，其符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用累计超过 8000 元以上（不含起付线）的部分，由居民大病保险基金支付。个人自付费用累计在 8000 30000 元（含 30000 元）的部分报销 50%； 30000 50000 元（含 50000 元）的部分报销 60%；50000 元以上的部分报销 70%。居民大病保险基金 年度最高支付限额
26、为 20 万。 97、 城镇居民中断缴费超过 1 年的，从何时享受医保待遇？ 答： 从续保后第 4 个月开始享受医保待遇。 98、哪些情况下，门诊抢救费可以报销？ (答案描述是否严谨 ) 答： （ 1） 参保 市直职工 患者 因病在门诊 实施 抢救后转住院的， 按医保要求， 其发生的 抢救 费需合并住院费用 报销 ，由医保办收取资料到医保局报销。所报销的费用从医院的统筹款中扣除。 （ 2） 参保市直职工患者 因病在门诊 实施 抢救 无效 后死亡 的 ，其发生的 抢救 费用可 在市医保局报销。 100、新生儿如何参加城镇居民医疗保险？ 答： 新生儿凭户 口本，可以在出生当月起的三个月内在居住地所
27、属社区居委会办理参保手续。 101、三大目录指的哪三个目录？ 答： 药品目录、诊疗目录、服务项目目录 9 襄阳市基本医疗保险按病种定额结算 病种及标准 序号 病种或治疗方式名称 三级医院标准（元） 其它医院标准（元） 备 注 1 冠脉支架植入术 25000 20000 支架费除外 2 心脏疾病二维射频消融术 12000 10000 3 白内障超乳术 3800 3200 人工晶体费除外 4 阑尾炎切除术 4800 3400 含单纯性和化脓 性阑尾炎，腔镜手术加 800 元 5 PPH 术 4000 3000 吻合器费用除外 6 宫外孕手术 5000 4500 腔镜手术加 800 元，血液费除外 7 经腔镜子宫肌瘤剔除术 6000 4000 血液费除外 8 经腔镜胆囊摘除术 6500 5000 9 鼻中隔矫正术 局麻 3500 全麻 5500 局麻 3000 全麻 4800 含鼻甲切除术等次要手术 10 单侧腹股沟疝修补术 3600 2800 补片费用除外 11 颈椎病保守治疗 3000 2000 12 腰腿痛保守治疗 3000 2000 含各种腰椎疾病、下肢骨关节神经痛为主疾病
