1、 杨奕杨奕主要内容一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的填写要求六、医嘱单记录要求七、首次护理记录单填写要求八、护理记录单的书写内容九、手术清点记录要求一、一、 概念概念临床护理文书临床护理文书 是指护士在临床是指护士在临床护理活动过程中形成的全部护理活动过程中形成的全部 文字、文字、符号、图表符号、图表 等资料的总和，是护士等资料的总和，是护士在在 观察、评估、判断观察、评估、判断 患者护理问题患者护理问题，以及解决患者问题而，以及解决患者问题而 执行医嘱、执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程护嘱或实施护理行为过程 的记录。的记录。（一）（一）
2、提供医疗护理行为的提供医疗护理行为的 法法律凭证。律凭证。 2002年国务院颁布的年国务院颁布的 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 及卫生及卫生部和国家中医药管理局联合印部和国家中医药管理局联合印发的发的 病历书写基本规范病历书写基本规范 中中，进一步明确了临床护理文书，进一步明确了临床护理文书的法律地位。的法律地位。二、二、 护理文书的作用1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证二、护理文书的作用二、护理文书的作用（二）根据（二）根据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 规定，体温单、医嘱单、护理记录规定，体温单
3、、医嘱单、护理记录单等属于需要单等属于需要 提供患者复印或复制提供患者复印或复制的范畴的范畴 ，体现护理工作核心制度（，体现护理工作核心制度（ 护理工作管理规范护理工作管理规范 ），护理文），护理文书管理相关制度（书管理相关制度（ 临床护理文书临床护理文书规范规范 第二章）和第二章）和 临床护理技术临床护理技术规范规范 的具体实施。的具体实施。二、护理文书的作用二、护理文书的作用（ 三）评价临床 医疗护理质量的依据 ，评价病房 护理管理质量的依据，评价 护士专业能力 的依据。（四）反映患者 病情发展和动态变化（五）反映患者住院期间的 医疗护理过程二、护理文书的作用二、护理文书的作用（六）在医疗
4、护理团队内部各成（六）在医疗护理团队内部各成员之间员之间 传达、传递患者的重要传达、传递患者的重要信息信息 ，是医疗护理诊断，判断，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。的重要依据。二、护理文书的作用二、护理文书的作用（七）反映护士的（七）反映护士的 依法执业依法执业 行为行为，护士及相关人员在某个时间，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。理的护理行为。三、基本原则三、基本原则（一）符合卫生部 病历书写基本规范 及 广东省病历书写规范 的要求。（二）符合 护理工作管理规范 （广东省卫生厅， 2006）、 临床护理技术规范（基础篇） （广东省卫生厅， 2007）、 临床护理文书规范（专科篇） （广东省卫生厅， 2009）。
