1、急性心肌梗塞的早期诊断及防治郴州市第四人民医院刘向儒 冠状 动 脉狭窄 50-75% 以上 缺血性胸痛 ECG或其他 检查 改 变 分 类 ： 稳 定性 劳 力型心 绞 痛 不 稳 定性心 绞 痛（ UA） 急性心肌梗塞（ AMI） 缺血性心源性猝死（ CSD） 预 后及防治 早期 诊 断早期血运再建（黄金 1小 时 ）急性冠脉 综 合征 （ ACS）冠心病图 1-1 动 脉粥 样 硬化病 变 的解剖 结 构血管腔纤维 帽 （ 纤维 成份丰富）肩区（ M等 细 胞聚集，炎症反 应 活 跃）巨噬 细胞 血管中 层硬化 组织 （胶原丰富部位）粥 样 物 质 (坏死核， 细 胞外脂 质 丰富部位 )
2、急性心肌梗塞猝死图 1-2 斑 块 破 溃 的急性冠脉 综 合征的 发 病机理高胆固醇 血症血流胆固醇低下斑 块稳 定狭窄 进 展心 绞 痛血栓附壁血栓龟 裂一 . Braunwald UA分 类 二 . ACS危 险 分 层 三 . AMI早期 诊 断 （一）症状 （二）心 电图 （三） 实验 室 检查 四 . AMI治 疗 的 现 状，循 证 医学 协 作的成果 五 . AMI的二 级预 防讲 座 内 容 心 绞 痛 发 展 为 心梗的 发 病率（日本） 70年代 1年内 13% 5 年 26% 10 年 52% 90年代下降 为 5% 10% 16% 症状与 诱 因角度分： 劳 力型 安
3、静型 混合型 发 展 为 AMI角度： 稳 定性： 劳 力型 不 稳 定性 ：初 发 型 安静型（自 发 型） 恶 化型 梗塞后心 绞 痛 高危不 稳 定性心 绞 痛或梗塞前兆 一 . Braunwald UA分 类 胸痛 严 重程度 I 初 发严 重胸痛或 恶 化型，无安静 时发 作 II I 症状 +安静型，但 48小 时 内无 发 作 III I 症状 +48小 时 内有安静 型心 绞 痛 发 作 心 绞 痛的 临 床状况 A 存在心外因素 B 无心外因素 C AMI后 2周内 治 疗 情况 1. 未治 疗 2. 慢性 稳 定性心 绞 痛治 疗 （包括硝酸 酯类 阻滞 剂 钙 拮抗 剂
4、） 3. 积 极的心 绞 痛治 疗 （包括抗血小板 药 物 硝酸甘油静点） 心 电图 改 变 1. 发 作 时 不伴一 过 性缺血 ST-T改 变 2. 发 作 时 伴一 过 性缺血 ST-T改 变一 . Braunwald UA分 类 （ 1989年）治 疗 情况（ 1， 2， 3 亚组 ）ECG改 变 （ +） /（ -）III C 3 ECG（ -）IA IB IC IIA IIB IICIIIA IIIB IIIC心 绞 痛的 临 床情况A存在心外因素 B无心外因素 C AMI后 2周内高危病人， 动 脉粥 样 硬化基 础 上（多数狭窄并不 严 重）斑 块 破裂或出血形成血 肿 或血栓
5、III B 3 ECG（ +） I 初 发严 重胸痛或 恶化型无安静 时发 作 II I 症状 + 安静型心 绞痛 但 48小 时 内无 发 作 III I 症状 + 48小 时 内有安静型心 绞 痛 发 作胸痛 严 重程度一 . Braunwald UA分 类 年 龄 ，性 别 ，心 绞 痛特征 心 绞 痛 /缺血 发 作至 ACS时间间 隔 左室功能 血 压 二尖瓣关 闭 不全 连续 ECG观 察， ST段 变 化 心肌 酶 ，肌 钙 蛋白 早期 应 激 试验 ACS病人危 险 分 层 根据二 . ACS危 险 分 层 美国心 脏 学会 72届学 术 年会(1999年 11月 亚 特 兰 大） 高危伴有 Braunwald III 级 安静 时 心 绞 痛 48小 时 ， C组 （心梗后） 心 绞 痛伴有新的或加重的二尖瓣关 闭 不全 S3 肺 罗 音 肺水 肿 低血 压 ST段上抬 5mm，或 LBBB TnT或 TnI升高欧美 -安静型心绞痛多为劳力型加重 (冠脉器质性狭窄严重 ) 中日 - 安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数二 . ACS危 险 分 层
