幼儿园教职工健康状况管理个人台账.docx

袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名：所在社区：电话：2.17日以前活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期2.172。182。192.202。212.222.232。242.252.262.272.282.293。1早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年月日袁家庄