1、 1 内蒙古自治区工程技术研究中心 检查 评估表 检查评估 年度 工程技术研究 中 心 名 称： 依 托 单 位 ： 主 管 部 门： 内蒙古自治区科学技术厅 二一 三 年制 2 填 表 说 明 1.本表数据按有关要求的 统计期统计填报 ,表中有特别说明的除外。 2.本表各栏除特指依托单位外，只限填报中心的数据。 3.本表要求所附的相关佐证材料与报表一并附上。如有缺少，相关数据视为无效。 4.填表时可用表栏下注分类代码（ a、 b、 c）指代相应内容。 5.填表过程中认为有需要特别说明的可在表末另页附简单说明供参考，并在相应表栏处注明。 6.报送的纸质表件与电子表件的数据应完全一致，手写无效。
2、 7.纸质表件须经依托单位负责人签字加盖单位章 ,以及主管部门审核盖章。 3 一、中心概况 工程技术研究中心 名称 依托单位 主管部门 中心联系人 办公电话 /传真 电子邮件 移动电话 通信地址 邮政编码 中心主任 姓名 电话 职称 学历 中心 主任 简介 中心 研究 方向 简介 二、人员队伍 表 1： 中心人员名单 （ 填报当前数据） 序号 姓名 学历 职称 职务 工作 性质 固定人员 或客座人员 参加本 中心 工作时间 合计 其中高、中级职称 人，占中心总人数 。 1. 中心人员： 包括在中心从事 科学研究、技术开发和管理等工作，并在中心开支工资报酬的固定工作人员和 来中心从事合作研究一个
3、月以上的客座研究人员。 2工作性质 ：（ 1）技术人员；（ 2）管理人员；（ 3）其他（文字说明） 4 三、承担项目 表 2： 近 五年 承担科技项目清单 （附科技项目合同 /任务书） 序号 项目 名称 科技计划 名称 项目总经费 其中：拨款 等 研究 开发 方式 起止 时间 项目进展阶段 1.研究 开发方式： a 承担政府科技项目； b 与外单位开放合作的项目； c 承接企事业单位委托研究开发项目； d 自主研究开发项目。 2.项目进展阶段 ： 1.提前：实际进展超过计划进度； 2.按计划：实际进展与计划进度基本一致； 3.延期：实际进展落后于计划进度； 4.停顿：研制工作因故暂停； 5.中
4、止：研制工作因故无法进行或无必要继续进行，报请撤销。 四、取得成果 表 3：获奖成果清单 （附奖励证书或相关证明） 序号 获奖成果名称 奖励名称 授奖部门 完成 形式 获奖时间 本中心 完成者 及排序 1. 获奖成果清单 :填写在 有效期内的相应奖励 2. 完成形式： a 独立完成； b 以中 心为主； c 为合作者之一； d 为一般参加者。 3. 本中心完成者及排序 ： 指在该获奖项目中完成者的排列顺序。 表 4：制定颁布的标准 （附相关 标准 批准文件等） 序号 标准或规范名称 类别 完成形式 发布时间 1. 类别： a 国家标准； b 行业标准； c 地方标准 ； d 企业标准 5 2.
5、 完成形式： a 独立完成 ； b 以中心为主 ； c 为合作者之一 ； d 为一般参加者 表 5：获得自主知识产权或具有 知识产权意义的认证情况 （附相关证明） 序号 名称 类别 授权号、 批准号 等 授权 或 批准机构 授权或 批准 时间 自主知识产权或具有知识产权意义的认证： 在有效期内的 已授权专利（发明、实用新型、外观设计），软件著作权， 以及由行业管理部门批准的具有知识产权意义的证书 如新产品、新医药、新农药、新兽药证书和农业、林业新品种、软件产品认定证书等 。 表 6： 近 五 年 发 表 的 论文或出版专著清单 （附相关证明） 序号 论文或专著名称 作者及排名 刊物名称或出版社
6、 发表或出版时间 发表论文 及专著 ： 与中心研究方向无关的论文 和专著 不 要填报。 表 7： 近 五年 中心成果转化与应用推广情况 （附合同或相关证明） 序号 成果名称 成果技术 来源 类别 中心收入 （万元） 转化与应用推广产生的直接 经济效益及社会效益 1.成果技术来源指 ： a 吸收依托单位成果； b 集成外单位成果； c 中心研发成果； d 引进国外成果； e其他（文字说明） 2.类别： a 技术入股； b技术转让； c 技术承包； d技术服务； e 应用及推广新技术（新工艺）； f 推广新产品（新品种）； g 推广新设备 3.经济效益及社会效益： 可根据中心自身情况填写，如应说明
7、示范基地个数、示范面积、转化产值等。（可另附页） 6 五、基础条件和财务信息 表 8：中心资产情况表 （填报当前数据， 附相关证明） 类别 单位 总数 科研场地 自有产权 平方米 租借 平方米 表 9： 仪器设备 (含软件 )清单 （ 填报当前数据， 附发票或相关证明 ） 序号 仪器设备 名称及型号 数量 原值单价 （万元） 添置时间 （年、月） 添置 方式 目前 状况 合计 总价 万元。 1.仪器设备 ： 本表统计包含中心所有研 发仪器设备（含重要软件） ,按添置时间顺序填写。 2.添置方式 ： 包括外部定购、租借和自制三种。 3.目前状况 ： 指仪器设备现状，分为常用、可用、待修。 表 1
8、0：中心经费收支表 中心经费收入情况（万元） 2011 年 2012 年 政府拨款 依托单位投入 技术性收入 技术开发收入 技术转让收入 技术咨询及服务收入 承担科研项目收入 产品销售收入 其他收入 合 计 中心经费支出情况（万元） 年 年 研发支出 仪器设备 购置费 研发人员费用 原材料费 培训费 经营支出 其他支出 合 计 7 1.中心经费： 统计年度独立设帐、独立核算用于中心专项开支的经费。 2.政府拨款： 政府拨给 本中心 的经费。 3.技术开发收入： 有 关新技术、新产品、新工艺和新材料及其系统的研究开发任务而获得的收入。 4.技术转让收入： 专利权转让（申请权）转让、专利实施许可、
9、非专利技术的转让所获得的收入。 5.技术咨询及服务收入： 中心成员开展技术咨询及利用中心设备开展对外服务而获得的收 入。 6.产品销售收入： 销售批量产品，中试产品所取得的收入。 7.承担科研项目收入： 承担各级计划项目等所获得的项目经费。 8.其他收入 :指不属上述各项收入的经费，包括社会和个人赞助、捐赠、投资收益等。 六、人才引进、培养和交流情况 表 11：人才引进情况 序号 姓名 身份证号 （或护照号） 引进方式 引进时间 研究方向及主要 贡献 引进方式 ： a 刚性引进； b柔性引进 表 12：人才培养情况 序号 姓名 身份证号 培养方式 起止时间 学习内容 培养方式 ： 单独培养 、
10、 联合培养 或 3个月以上 脱产培训进修 表 13：举办国内外学术会议 或 参加 国际学术会议 情况 序号 会议名称 时间 地点 举办单位 主要内容简介 七、中心工作总结 中心工作总结应包括以下内容： 8 1.中心建设情况（运行管理、成果转化、人才引进培养等）； 2.工作开展情况（工程技术研发与成果转化，开放共享，服务社会、企业，对行业发展的贡献等。附典型案例）； 3. 获得社会与经济效益情况； 4. 存在问题 5. 建设 发展规划； 6. 展现中心建设 和运行风貌的数码照片 2-3 张。 八、 申请者承诺及主管单位审核意见 经核实，上述表格中所填数据和情况描述准确无误，愿对所填写的数据和情况描述的真实性负责。 依托单位负责人（签字）： 填表人（签字）： 依托单位（盖章） 日期： 主管部门审核意见： （对其知识产权状况、产学研合作及项目载体实际能力等真实情况进行现场实地考察和审核把关） 主管部门（ 公章）： 日期：
