社区卫生服务站设置申请书.docx

社区卫生服务站设置申请书一Y暑瞅忧梓*蚤妆竦墨酬W凶相mnc出-ss-SIB填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他）6机构性质注册资金服务方式囗营利性、囗非营利性（万元）L：囗社区囗门诊住院家庭病床巡诊其他服务项目Irf屋建筑面积：设置床位：张职工人数:人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）:法定代表人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（_）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是;（二）有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合